BAB I

PENDAHULUAN
A.

LATAR BELAKANG
Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap
atau rawat jalan, perlu dilakukan asesmen lengkap untuk menetapkan alasan kenapa
pasien perlu datang berobat ke rumah sakit. Pada tahap ini, rumah sakit membutuhkan
informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan
pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan (contoh rawat inap atau rawat jalan).
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menetapkan bagaimana proses ini berjalan dan
informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan
Agar asesmen kebutuhan pasien konsisten, rumah sakit menetapkan
dalam kebijakan, isi minimal dari asesmen yang harus dilaksanakan oleh dokter,
perawat dan staf disiplin klinis lainnya. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin
dalam lingkup praktek/profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau
sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten yang melaksanakan asesmen. Setiap
formulir asesmen yang digunakan mencerminkan kebijakan ini. Rumah sakit
menetapkan aktivitas asesmen pada pelayanan pasien rawat inap maupun rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan elemen yang umum untuk semua asesmen dan menetapkan
perbedaan, bila mungkin, dalam lingkup asesmen pelayanan medis umum dan
asesmen pelayanan medis spesialis. Asesmen yang ditetapkan dalam kebijakan dapat
dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang kompeten, dan dalam waktu yang berbeda.
Semua isi asesmen harus tersedia apabila pengobatan dimulai.

B.

DEFINISI
1.

Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, ahli gizi
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun

obyektif

untuk membuat

keputusan terkait :

2.

a. Status kesehatan pasien

b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter
dan perawat mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk
rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam
medis. Asesmen awal merupakan gabungan asesmen awal keperawatan dan
asesmen awal medis yang dibedakan sesuai dengan SMF (kebidanan&kandungan;

3.

neonatus&bayi; umum&anak; kulit&kelamin).

Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana
perawat dan dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan. Bila kunjungan
berikutnya lebih dari 30 hari dibuat asesmen awal baru. Formulir asesmen awal
1

rawat jalan merupakan gabungan dari asesmen awal keperawatan dan asesmen
awal medis yang dibedakan sesuai dengan SMF (kebidanan&kandungan;
neonatus&bayi; umum&anak; kulit&kelamin).
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
ahli gizi mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya ditulis di lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi.
5. Asesmen Individual adalah asesmen kondisi khusus untuk pasien sesuai dengan
kondisinya yang ditentukan oleh SMF terkait :
a.
Asesmen resiko jatuh
b.
Asesmen nyeri
c.
Asesmen awal tahap terminal/ kritis
6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
7.

kepada pasien
DPJP adalah seorang dokter/ dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis

8.

pasien tersebut
Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap

9.

pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan

keperawatan dari pasien tersebut.

Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara

derajat kesehatan yang optimal

10. Ahli gizi adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.

C.

TUJUAN
1. Untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan yang diperlukan oleh
pasien Rumah Sakit Mutiara Hati.
2. Untuk meningkatkan efektifitas perawatan di rumah sakit.

BAB II
RUANG LINGKUP
Kategori asesmen pasien :
a. Asesmen Awal
Asesmen awal terdiri dari asesmen awal keperawatan dan asesmen
awal medis. Asesmen awal dikelompokkan menurut SMF, antara lain :
1)
Asesmen awal kebidanan kandungan
2)
Asesmen awal neonatus dan bayi
3)
Asesmen awal umum dan anak
2

4)
Asesmen awal kulit kelamin
b. Asesmen Gizi
c. Asesmen individual terdiri dari :
1) Asesmen nyeri
2) Asesmen resiko jatuh
3) Asesmen tahap terminal

BAB III
TATA LAKSANA

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien
rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan,
dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada
pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan ahli gizi harus memiliki pengetahuan dan
keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan
sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain).
Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan-keputusan terkait:
a. status kesehatan pasien;
b. kebutuhan dan permasalahan keperawatan;
c. intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau
juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta
d. tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter,
perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan
pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN PASIEN
ASESMEN KEPERAWATAN

ASESMEN MEDIS

ASESMEN GIZI

RENCANA TERAPI BERSAMA

MENGEMBANGKAN RENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI
MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI PERUBAHAN
SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS PASIEN

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses,
agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera
dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi,
umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan
menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

1. Alur Masuk Rawat Inap

Mulai

Pasien

Tandatangani persetujuan perawatan dalam

Rekam Medik
Keperawatan
Mengasesmen
Status Gizi

DPJP
Mengasesmen awal medis :
Anamnesis &
pemeriksaan fisik
Diagnosis kerja
Pemeriksaan penunjang

Perlu terapi gizi?

Ya

Ahli gizi
Kolaborasi
Pemberian
nutrisi

DPJP
Menulis Resep / alkes dalam
lembar RPO
Meminta diagnosa penunjang
Apoteker
Menyiapkan obat /
alkes
DPJP
Melakukan terapi sesuai PPK
dan CP

Keperawatan
Mengasesmen awal Kprwt. :
Keluhan utama
Kenyamanan/aktivitas/pr
oteksi
Pola makan & eliminasi
Respon emosi &kognisi
Sosio-spiritual
Asesmen Nyeri
Asesmen Risiko Jatuh
Asesmen Kebutuhan
Keperawatan
Asuhan Keperawatan. :
Data khusus/fokus
Masalah/dx
keperawatan
Tgl / jam intervensi
Tgl/jam evaluasi

DPJP/ Keperawatan /Ahli gizi

Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
Observasi tanda vital,nyeri & keluaran
cairan harian
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian

DPJP & Keperawatan

Merencanakan pemulangan
DPJP/Keperawatan/Apoteker/Ahli gizi
Memberikan edukasi kepada pasien /
keluarga
Perlu HCU ?

DPJP
Meminta persetujuan
masuk HCU

Ya

Tida
k DPJP

Prosedur
HCU

Melakukan penanganan
lanjutan
Mengisi Form Discharge
Sembuh ?
Meningg

Belu
m

DPJP
Menulis sebab
kematian

al
Ya

Selesai

DPJP
Mengisi Form resume medis
Membuat surat rujuk balik /
kontrol poli

2. Alur Masuk Rawat Jalan

Prosedur
kamar jenazah

Mulai

Tanda Tangan Persetujuan Umum Rawat

Jalan
Pasien
Masuk
Poliklinik

Keperawatan
Memeriksa kelengkapan administrasi
Mengentri data px ke divisi yang

Prosedur
Penunjang

DPJP
Asesmen medis :Anamnesis &
1.
Pemeriksaan fisik

Prosedur
Tindakan/
One Day Care

Perlu Penunjang?
2.

ya

DPJP
Menulis surat

tida
k

Perlu Tindakan?

ya

3.
tida
k Perlu MRS?
tidak
ya

DPJP
Menulis
resep / surat
kontrol /
rujuk balik

DPJP
Menulis permintaan MRS

Selesai

3. Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar catatan perkembangan pasien
terintegrasi dengan format SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen, Planning).
Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi
yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah
sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang
akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut
maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada
keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam

rencana terapi /

terapeutik serta asuhan pasien.

4. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
5. Asesmen Awal sesuai dengan SMF
Asesmen awal yang digunakan pada tiap SMF terdiri dari asesmen awal
keperawatan dan asesmen awal medis. Asesmen awal keperawatan rawat jalan dan
rawat inap tidak jauh berbeda. Sedangkan asesmen awal medis rawat jalan dan
rawat inap berbeda formatnya. Pada rawat jalan, asesmen medis mencakup
6

pemeriksaan fisik sampai dengan perencanaan terapi dokter. Pada rawat inap,
asesmen awal medis hanya mencakup pemeriksaan fisik sampai dengan asesmen
klinis yang dilakukan.
a. Asesmen awal keperawatan kebidanan dan kandungan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan
akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan
pada pasien, antara lain :
DATA SUBYEKTIF
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan,
diantaranya adalah :
After pain (mules-mules pada perut)
Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
nyeri pada bekas jahitan
Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI
Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3) Riwayat Menstruasi
Menarche
Siklus
Teratur
Tidak teratur
Lama
Volume
Keluhan saat haid
4) Riwayat Perkawinan
Status
Berapa kali
Umur menikah
Tahun menikah
cerai
5) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas
Kehamilan keberapa
Umur kehamilan
Jenis persalinan
Penolong
BBL
Keadaaan anak sekarang
Menyusui
6) Riwayat KB
Kapan
Jenis
Lamanya
7) Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah
didapatkan
8) Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan
keadaannya sekarang
9) Riwayat Alergi
7

Apakah pernah mengalami alergi

10) Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan
kasus saat ini yang derita oleh ibu
11) Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
Pola makan
Pola minum
Pola eliminasi
Pola istirahat
Psikologi
Dukungan social
Spiritual
DATA OBYEKTIF
1) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan,
keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur
setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu
harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38 0C pasca
pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas
demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda
infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam
selama 48 jam ( sarwono,2008).
2) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
3) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen
sampai dengan genetalia
4) Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi :

infuse intravena, central line,

dower Catether, selang NGT

5) Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi, tindakan apa yang sudah dilakukan?
6) Eliminasi
Masalah perkemihan
Masalah defekasi
7) Asesmen nyeri (lihat halaman 18)
8) Asesmen resiko jatuh (lihat halaman 21)
9) Skrining gizi (lihat halaman 16)
10) Asesmen kebutuhan edukasi
Pada rawat jalan, langkah-langkah yang yang digunakan hampir sama.
Hanya saja pada rawat jalan, prosedur invasif dan kontrol resiko infeksi
tidak disertakan.
b. Asesmen awal keperawatan neonatus dan bayi
Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan

spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan
asesmen keperawatan anak dan neonatus :
1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal
pengkajian dan diagnose
2) Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll

Riwayat alergi

3) Pertumbuhan dan perkembangan

4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi
score semakin nyeri
5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih,
menangis, gelisah
6) Pemeriksaan fisik :

B1
Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll.
Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll
Alat bantu oksigen

B2
Nadi, tensi, CRT
Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
Conjungtiva anemis ya/tidak

B3
Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma
Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari,
tidak tidur, tidur terus
Sklera mata ikterus, hiperemis

 Panca indera tidak ada gangguan/ada

Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
Kepala : lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar
,cekung /cembung
Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
Gerakan lemah, paralise, aktif
Kejang subtle, tonik klonik
Reflek rooting ada/tidak

B4
Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
Alat bantu kateter, cystotomi dll

B5
Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung,
muntah, puasa
Anus ada/tidak
Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada
Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi

B6
Pergerakan sendi bebas, terbatas.
Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi
Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau

10

 Turgor baik, sedang, jelek

Oedem tidak ada/ada
Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5

Alat genital
Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi
ada/tidak ada
Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan
minor

sama menonjol

Sosial ekonomi
Biaya perawatan sendiri, perusahaan
Status anak diharapkan/tidak diharapkan
Kontak mata ya/tidak
Menggendong ya/tidak

Asesmen nyeri (lihat halaman 18)

Asesmen resiko jatuh (lihat halaman 21)
Skrining gizi (lihat halaman 16)
Asesmen kebutuhan edukasi

c. Asesmen awal keperawatan umum dan anak

Tahapan asesmen awal keperawatan umum dan anak adalah sebagai berikut :
1) Riwayat Keperawatan

Keluhan utama

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat alergi

Riwayat tumbuh kembang (khusus anak)

Riwayat imunisasi

2) Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Kesadaran

Tanda-tanda vital

Pemeriksaan dari kepala s/d ekstremitas

Pola Fungsional Kesehatan

Pola nutrisi
11

Pola eliminasi

Pola istirahat tidur

Pola merawat diri

Kebiasaan lain

Data Psiko Sosio Spiritual

Komunikasi

Keadaan emosional

Hubungan dengan keluarga

Proses berfikir

Mengetahui

tentang

penyakit

yang

diderita

dan

tindakan

perawatan&pengobatan?

Pelaksanaan ibadah

Data Penunjang meliputi pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi,

dll) yang dilakukan.

Asesmen nyeri (lihat halaman 18)

Asesmen resiko jatuh (lihat halaman 21)
Skrining gizi (lihat halaman 16)
Asesmen kebutuhan edukasi

d. Asesmen awal keperawatan kulit dan kelamin

Tahapan asesmen awal keperawatan kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
a) Keluhan Utama
Perjalanan penyakit
Riwayat obat
Riwayat penyakit menular seksual
Anamnesa infeksi menular seksual
Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat penyakit keluarga
b) Status Generalis
Keadaan umum
Gizi
Lain-lain
c) Lokasi

Keterangan gambar
Diagnosa banding
d) Status Lokalis
Lokasi
Effloresensi Pada Kulit
12

e)

f)

g)
h)
i)
j)
k)

Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual

Diagnosa Kerja
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa
Pengobatan
Topikal
Sistemik
Tindakan
Jenis tindakan.
Asesmen nyeri (lihat halaman 18)
Asesmen resiko jatuh (lihat halaman 21)
Skrining gizi (lihat halaman 16)
Asesmen kebutuhan edukasi

e. Asesmen awal medis (rawat jalan)

DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien rawat jalan dengan melakukan :
1) Pemeriksaan fisik
2) Pemeriksaan penunjang
3) Diagnosa kerja
4) Diagnosa banding
5) Penatalaksanaan/ perencanaan terapi
a) Perencanaan diagnosa
b) Perencanaan terapi
c) Perencanaan monitoring
d) Perencanaan edukasi
f. Asesmen awal medis (rawat inap)
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien rawat inap dengan melakukan :
a. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah
f) Thoraks, paru paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rebtum
2) Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
3) Skrining gizi (lihat halaman 16)
4) Asesmen nyeri (lihat halaman 18)
5) Asesmen resiko jatuh (lihat halaman 21)
6) Asesmen klinis

2. Asesmen Awal/ Skiring Gizi

13

Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal

Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata
laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas.
Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun
dengan grafik Z Score ( WHO, 2005 )
1) Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:
a) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang
lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan
menggunakan tabel dibawah ini .
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah
prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika
memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.
b) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar
lengan atas (LLA)
Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara
tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon).

Tandai titik tengahnya.

Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak

terlalu menempel terlalu ketat

c) Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika
pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak
terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2
d) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3
untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
Skor 0 = risiko rendah
Skor 1 = risiko sedang
Skor 2 = risiko tinggi
e)
Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini :
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),

masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun).

Risiko sedang
Observasi:
Catat asupan makanan selama 3 hari
Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
14

 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan

dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang
program pemberian nutrisi secara teratur
Risiko tinggi
Tatalaksana:
Rujuk ke ahli gizi
Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada

pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat

jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori:
Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan
Catat katagori risiko malnutrisi
Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan
setempat

2) Asesmen Gizi Pasien Anak

a) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas

: > 120 % BB Ideal

Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal

Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang

: 70 % - 90 % BB Ideal

Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal

b) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihat grafik Z Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U.
TB/U. Usia O 2 tahun laki laki warna biru dan perempuan warna
merah muda. Usia 2 5 tahun laki laki warna biru dan perempuan
warna merah muda.
Kriteria :
>3 SD

: Obesitas

2 SD s/d 3 SD

: Gizi Lebih

2 SD s/d 2 SD : Gizi baik

2 SD s/d - 3 SD: Gizi kurang

- 3 SD
3.

: Gizi buruk

Asesmen Individual
a.

Asesmen Nyeri
1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
15

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9

tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakannya
Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 10

13

= tidak nyeri
= nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-

hari).

4 6

= nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas

sehari-hari).

7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas seharihari).

2) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya

dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale
sebagai berikut:

3) Untuk

anak usia <3 tahun (kurang dari 3 tahun) menggunakan

SKALA FLACC
KRITERIA
Face (Wajah)

Legs (Kaki)
Activity
(Aktivitas)
Cry (Tangis)

Consolability

0
Tidak ada
ekspresi tertentu
atau senyum
Posisi normal
atau santai
Berbaring tenang,
posisi normal,
bergerak dengan
mudah
Tidak ada
teriakan (terjaga
atau tertidur)
Puas / senang,

SKOR
1
Sesekali meringis
atau mengerutkan
kening, menarik diri,
tidak tertarik
Gelisah, khawatir,
tegang
Menggeliat, mondarmandir, tegang
Mengerang atau
merintih, sesekali
mengeluh
Sesekali diyakinkan

2
Dagu gemetaran
secara berkala atau
konstan, rahang
mengepal
Menendang atau
menarik kaki
Melengkung, kaku
atau menyentak

NILAI

Menangis secara
terus-menerus,
menjerit atau isak
tangi, sering
mengeluh
Sulit untuk dihibur
16

(Bersuara)

santai

dengan sentuhan,
atau merasa nyaman
pelukan atau diajak
berbicara, dialihkan
TOTAL SKOR
Keterangan :0 = Tidak nyeri, 1-3 = Nyeri ringan, 4-6 = Nyeri sedang, 7-10 = Nyeri Berat sekali

4) Untuk neonatus dan bayi (<1 tahun) menggunakan NIPS (Neonatal

Infant Pain Scale)
PARAMETER
Ekspresi wajah
Menangis
Pola bernafas
Lengan
Kaki
Keadaan rangsangan

FINDING
Santai
Meringis
Tidak menangis
Merengek
Menangis kuat
Santai
Perubahan pola bernafas
Santai
Flexi/extensi
Santai
Flexi/extensi
Tertidur/bangun
Rewel

POINTS
0
1
0
1
2
0
1
0
1
0
1
0
1

Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi
oksigen
Heart Rate
10% dari baseline
0
11-20% dari baseline
1
>20% dari baseline
2
Saturasi oksigen
Tidak diperlukan oksigen
0
tambahan
Penambahan oksigen
1
diperlukan
Skor 0 : Tidak Nyeri
3-4
: Nyeri sedang

1-2 : Nyeri ringan

>4 : Nyeri hebat

5) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri kepada pasien.
6) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
Lokasi nyeri
Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
Onset, durasi, dan faktor pemicu
Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
7) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan
respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
8) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:

17

Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri

pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah
dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan
interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :

15 menit setelah intervensi obat injeksi

1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya

1 x / shift bila skor nyeri 1 3

Setiap 3 jam bila skor 4 -6

Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10

Dihentikan bila skor nyeri 0

9) Tatalaksana nyeri:

Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter

Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana

nyeri kepada pasien yang sadar / bangun

Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4. Asesmen
dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri

3
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak

menimbulkan nyeri
Nilai ulang efektifitas pengobatan
Tatalaksana non-farmakologi
Berikan heat / cold pack
Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan
irama / pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang
menenangkan
Distraksi / pengalih perhatian
10) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:

Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri

Menenangkan ketakutan pasien
Tatalaksana nyeri
Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa
nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

b.

Asesmen Risiko Jatuh

1) Risiko jatuh pada pasien dewasa:
a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah

dan roda terkunci

Menutup pagar tempat tidur/brankard

18

Orientasikan

lingkungan/ruangan
Letakkan tanda Kewaspadaan Jatuh pada panel

informasi pasien
Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda

risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi

Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan

pasien/penunggu

tentang

dengan persetujuan keluarga.

b)

Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale (Skala
jatuh morse) sebagai berikut:
Faktor risiko

Skala

Riwayat jatuh
Diagnosis
sekunder
diagnosis medis)
Alat bantu

Terpasang infuse
Gaya berjalan
Status mental

(2

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Berpegangan pada perabot
Berpegangan pada perabot
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
baring
Ya
Tidak
Terganggu
Lemah
Normal/tirah baring/imobilisasi
Sering lupa akan keterbatasan yang
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri

Poin

Skor
pasien

25
0
15
0
30
15
0
20
0
20
10
0
15
0
Total

Kategori
Risiko Tinggi
= 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
a)

Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:

19

Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi

Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda

terkunci
Pagar sisi

berdiri/terpasang
Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan

jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi

tempat

tidur/brankard

dalam

posisi

jatuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan

dan panel informasi pasien.

b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty

Dumpty sebagai berikut:
Faktor Risiko

Umur

Jenis Kelamin
Diagnosa

Gangguan Kognitif

Faktor Lingkungan

Respon terhadap
pembedahan, sedasi,
dan anestesi
Penggunaan obatobatan

Skala

Poin

Kurang dari 3 tahun

3 tahun 7 tahun
7 tahun 13 tahun

4
3
2

Lebih 13 tahun

Laki laki
Wanita
Neurologi
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope
Perilaku

2
1
4
3
2

Lain lain

Keterbatasan daya piker

Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar

3
2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang ditempatkan

di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita
dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar

Skor
Pasien

4
3
2

Area pasien rawat jalan

Dalam 24 jam
Dalam 48 jam

3
2

Lebih dari 48 jam / tidak ada respon

Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti

depresan, diuretik, narkotik

20

Salah satu dari obat di atas

Obatan obatan lainnya / tanpa obat
TOTAL

2
1

Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
12 Risiko Tinggi (RT)

c.

Asesmen Awal Tahap Terminal/ Kritis

Asesmen awal Keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di
ruang HCU.

Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk

mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :

Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) Irama nafas,
b) Suara nafas tambahan
c) C, sesak nafas,
d) Batuk, sputum,
e) Alat bantu nafas, mode, spo2
2) Kardiovaskuler:

3)

4)

5)

6)

a) Irama jantung,
b) Akral,
c) pulsasi,
d) Perdarahan,
e) CVC,
f) Tekanan darah nadi, map, suhu,
g) Lain-lain
Persyarafan
a) GCS,
b) Kesadaran,
c) tanda tanda peningkatan TIK,
d) konjungtiva,
e) lain lain.
Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia,
b) Jumlah cairan masuk,
c) Buang air kecil,
d) Produksi urine
Pencernaan
a) Nafsu makan,
b) Ngt,
c) Porsi makan,
d) Minum,
e) Mulut,
f) Mual, muntah,
g) Buang air besar,
h) Lain lain
Muskuloskeletal/Intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi,
b) Warna kulit,
c) Odema,,
21

d) Dekubitus,
e) Luka,
f) Kontraktur,
g) Fraktur,
h) Jalur infus,
i) lain lain.
Asesmen awal Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan
pasien rawat inap dengan melakukan :
1) Pemeriksaan Fisik
a) Generalis
b) Kepala
c) Mata
d) THT Leher
e) Mulut
f) Jantung & pembuluh darah
g) Thoraks, paru paru, payudara
h) Abdomen
i) Kulit dan sistem limfatik
j) Tulang belakang dan anggota tubuh
k) Sistem saraf
l) Genitalia, anus dan rectum
b) Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi status lokalis

BAB IV
DOKUMENTASI
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien dalam rekam medis merupakan langkah
kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana
praktek kedokteran bahwa jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak
melakukannya. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa
mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya.
Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien
didaftarkan pada Gambar 1-2. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk
mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan perangkat
lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang
baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan
22

pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk
pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat
ditemukan dengan cepat

REFERENSI
1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient
assessment. Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care, primary
and secondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management
policy; 2006
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity
instruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain management. (diakses tanggal

23

Februari

2012),

Diunduh

dari:

www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and
patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006

23

24