BAB I

PENDAHULUAN

A. Definisi
Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu
proses asesmen yang baku untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah
sakit. Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien
yang hams segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau
pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang
terns menerus dan digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat Map dan. rawat jalan. Asesmen
pasien terdiri atas 3 proses utama, yaitu :
1. Mengumpulkan informasi dan data : dan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang/pemeriksaan yang lain.
2. Melakukan analisis informasi dan data sehingga menghasilkan suatu diagnosa untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen awal dan asesmen
ulang.
1. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang ke rumah sakit.
2. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan pada
interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan
prosedur rumah sakit.
Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :
1. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi yang kompeten.
2. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk bidan) yang
kompeten. Asesmen yang lain, antara lain :
a. Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian untuk
mengidentifikasi status nutrisi pasien.
b. Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi rasa nyeriJsakit pasien.
c. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan asesmen
ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
d. Asesmen pasien gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap pasien
dengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
e. Asesmen pasien terminal merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi
kondisi terminal.
f. Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi pasien
tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien-pasien : anak-anak,
dewasa muda, lanjut usia yang lemah, sakit te,niial, pasien dengan rasa nyeri yang kronis
dan intens, wanita dalam proses melahirkan, wanita dalam proses terminasi kehamilan,
pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan obat
atau alcohol, korban kekerasan atau terlantar, pasien dengan infeksi atau penyakit
menular, pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien yang daya imunnya
direndahkan.
Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi maupun tindakan bedah harus dilakukan
asesmen medis sebelum tindakan tersebut dilakukan. Untuk pasien gawat darurat (emergensi),
asesmen medis dan asesmen keperawatan harus berdasarkan atas kebutuhan dan kondisi
pasien tersebut. Juga apabila fidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik yang lengkap dan seorang pasien gawat darurat (emergensi) yang perlu
dilakukan tindakan medis/operasi, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis
praoperatif.

Panduan Kerangka Waktu Penyelesaian Asesmen Awal Gawat Darurat 1

B. Tujuan
Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
c. Menetapkan diagnosis awal.
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya. 2.

Tujuan dilakukannya asesmen ulang :

a. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat
dan efektif.
b. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
c. Untuk perencanaan pengobatan/findakan lanjutan atau pemulangan pasien.

Panduan Kerangka Waktu Penyelesaian Asesmen Awal Gawat Darurat 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini membahas tentang asesmen gawat darurat medik yang dilakukan terhadap semua pasien
gawat darurat yang dilayani di RS Islam Jemursari Surabaya.

Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh dokter dan dokter gigi, sesuai dengan kewenangan kliniknya
dalam surat penugasan klinik

Panduan Kerangka Waktu Penyelesaian Asesmen Awal Gawat Darurat 3

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Asesmen Keperawatan unit rawat jalan, unit rawat inap dan unit gawat darurat meliputi :
1. Melakukan “ five moment ” cuci tangan;
2. Memperkenalkan diri kepada pasien;
3. Mengidentifikasi pasien dilanjutkan dengan anamnesa secara umum mengenai keluhan utama
pasien, menanyakan kondisi yang menyangkut psikososial budaya-ekonomi (status pernikahan,
riwayat kebiasaan, hambatan fisik, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien, bahasa yang
digunakan, ekonomi);
4. Asesmen nyeri berdasarkan keluhan utama pasien, menggunakan bahasa awam, memeriksa
status fungsional, pemeriksaan fisik, menanyakan golongan darah, riwayat penyakit, riwayat
alergi;
5. Asesmen risiko jatuh yang dibedakan usia anak-anak, dewasa dan geriatric;
6. Menuliskan masalah keperawatan, rencana dan tindak lanjut perawatan, pemeriksaan
penunjang yang diperlukan dan perencanaan pemulangan pasien khusus untuk rawat inap;
7. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) keperawatan dengan
metode IAR;
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S –Subyektif dan O-
Obyektif;
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang
menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien.
Pada SOAP adalah A-Asesmen;
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/ memperbaiki
kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P-Plan;
8. Asesmen awal dilakukan secara lengkap pada unit rawat jalan, rawat inap (termasuk “one day
care”), dan gawat darurat;
9. Asesmen ulang diteruskan pada unit gawat darurat setelah pasien dipindahkan ke unit rawat
inap atau diteruskan ke unit rawat jalan;
10. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada asesmen
awal;

B. Asesmen medis rawat jalan dan rawat inap meliputi :

1. Melakukan “ five moment ” cara mencuci tangan;
2. Mengidentifikasi kembali pasien;
3. Anamnesis dengan cara autoanamnesis / alloanamnesis mengenai keluhan utama, riwayat
penyakit dahulu dan pengobatannya, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat pekerjaan,
riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan;
4. Pemeriksaan penunjang
5. Hasil pemeriksaan penunjang, masalah medis dan keperawatan, diagnosis serta rencana
tindakan yang akan dilakukan;
6. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi, dan hasil
pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu
pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa;
7. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian medis dengan
metode IAR ;
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S –Subyektif dan O-
Obyektif;

Panduan Kerangka Waktu Penyelesaian Asesmen Awal Gawat Darurat 4

 b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang
menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien.
Pada SOAP adalah A-Asesmen;
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/memperbaiki
kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P-Plan;
8. Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pasien pertama kali datang termasuk pada unit
rawat jalan;
9. Pada unit rawat jalan dan rawat inap dilakukan assesmen lanjutan untuk mendukung diagnosis
dan mengevaluasi hasil perawatan;
10. Asesmen lanjutan pada unit gawat darurat dilakukan setelah pasien dipindahkan ke unit rawat
inap atau di teruskan ke unit rawat jalan;
11. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada asesmen
awal;

C. Asesmen medis gawat darurat Umum meliputi :

1. Melakukan “ five moment ” cara mencuci tangan;
2. Mengidentifikasi kembali pasien;
3. Mengevaluasi kondisi DOA (“death on arrival ”);
4. Anamnesis keluhan utama dan riwayat penyakit;
5. Pemeriksaan Triase (jalan napas, pernapasan, sirkulasi);
6. Asesmen nyeri;
7. Status psikologis pasien saat datang;
8. Asesmen risiko jatuh pasien, status lokalis secara umum;
9. Melakukan pemeriksaan penunjang (jika diperlukan);
10. Menentukan diagnosis, penatalaksanaan dan tindak lanjut perawatan;
11. Mencatat keadaan pasien saat pulang;
12. Memberikan alas an apabila dperlukan rujukan;
13. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi, dan hasil
pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu
pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa;
14. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian medis dengan
metode IAR ;
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S –Subyektif dan O-
Obyektif;
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang
menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien.
Pada SOAP adalah A-Asesmen;
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi/memperbaiki
kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P –Plan;
15. Asesmen awal dilakukan secara lengkap saat pada setiap pasien yang datang di unit gawat
darurat, bahkan apabila pasien tersebut sudah pernah datang ke unit tersebut sebelumnya;
16. Asesmen lanjutan pada unit gawat darurat dilakukan setelah pasien dipindahkan ke unit rawat
inap atau di teruskan ke unit rawat jalan;
17. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada asesmen
awal;

D. Asesmen Ulang yang dilakukan oleh DPJP dan PPA lainnyaa

Tata laksana Asesmen Ulang Keperawatan seluruh unit perawatan meliputi :
1. Melakukan “ five moment ” cuci tangan

Panduan Kerangka Waktu Penyelesaian Asesmen Awal Gawat Darurat 5

 2. Memperkenalkan diri kepada pasien
3. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada asesmen
awal.
4. Asesmen nyeri berdasarkan keluhan utama pasien, menggunakan bahasa awam, memeriksa
status fungsional, pemeriksaan fisik, menanyakan golongan darah, riwayat penyakit, riwayat
alergi.
5. Asesmen risiko jatuh yang dibedakan menurut usia anak-anak, dewasa dan geriatri.
6. Menuliskan masalah keperawatan gigi / umum, rencana dan tindak lanjut perawatan gigi /
umum, pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan perencanaan pemulangan pasien khusus
untuk rawat inap
7. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) keperawatan dengan
metode IAR .
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S –Subyektif dan O-
Obyektif. 2)
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang
menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien.
Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi /memperbaiki
kelainan kesehatan sesuai butir b Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P –Plan. 2.

E. Tata laksana asesmen ulang medis meliputi :

1. Melakukan “five moment ” cara mencuci tangan
2. Mengidentifikasi kembali pasien
3. Asesmen ulang dilakukan pada semua unit perawatan sesuai kondisi pasien pada asesmen awal.
4. Anamnesis dengan cara autoanamnesis/alloanamnesis mengenai keluhan utama, riwayat
penyakit dahulu dan pengobatannya, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat pekerjaan,
riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan.
5. Lakukan pemeriksaan laboratorium
6. Hasil pemeriksaan penunjang, masalah medis dan keperawatan, diagnosis serta rencana
tindakan yang akan dilakukan.
7. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi, dan hasil
pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu
pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa.
8. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian medis dengan
metode IAR .
9. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S –Subyektif dan O-Obyektif.
10. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang
menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada
SOAP adalah A-Asesmen.
11. Hasil pemeriksaan penunjang, masalah medis dan keperawatan, diagnosis serta rencana
tindakan yang akan dilakukan
12. Semua hasil temuan dari hasil asesmen apabila ada observasi klinis, konsultasi, dan hasil
pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan tanggal dan waktu
pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa.
13. Melakukan pengisian CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) bagian medis dengan
metode IAR .
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) pada SOAP adalah S –Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang
menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien.
Pada SOAP adalah A-Asesmen.

Panduan Kerangka Waktu Penyelesaian Asesmen Awal Gawat Darurat 6

F. Asesmen Nutrisional
Skrining dilakukan oleh perawat dengan menanyakan beberapa pertanyaan dari “malnutrition
screening tools” sebagai berikut :

1. skor 0 : risiko rendah rujuk klinik gizi (Dietisen)

Untuk Risiko rendah Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun).
2. skor 1 : risiko sedang rujuk klinik gizi (Dietisen)
a. Observasi:Catat asupan makanan selama 3 hari 2. Jika asupan adekuat, ulangi skrining :
pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
(tiap 2-3 bulan).
b. Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi,
pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur .
3. ≥ 2 : risiko tinggi rujuk klinik gizi (Dietisen dan Sp.GK)
a. Rujuk ke ahli gizi
b. Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
c. Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).

Untuk semua kategori:

1. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
2. Catat katagori risiko malnutrisi
3. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

G. Asesmen Kebutuhan Fungsional dan Risiko Jatuh

Tata laksana risiko jatuh pasien
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat melakukan asesmen awal terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan mengisi
formulir risiko jatuh pada asesmen keperawatan di dalam rekam medis
b. Penilaian awal risiko pasien jatuh dengan melakukan pengamatan cara berjalan pasien saat
akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung) dan
apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagi penopang saat
akan duduk

Panduan Kerangka Waktu Penyelesaian Asesmen Awal Gawat Darurat 7

 2. Asesmen Ulang
a. Setiap pasien yang berisiko jatuh di rawat jalan akan dilakukan asesmen ulang pasien jatuh
oleh perawat yang bertanggung jawab
b. Penilaian awal risiko pasien jatuh dengan melakukan pengamatan cara berjalan pasien saat
akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung) dan
apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagi penopang saat
akan duduk

H. Asesmen Nyeri
1. Melakukan “ five moment ” cuci tangan
2. Memperkenalkan diri kepada pasien
3. Mengidentifikasi pasien dilanjutkan dengan anamnesa secara umum mengenai keluhan utama
pasien, menanyakan kondisi yang menyangkut psikososial-budaya- ekonomi (status
pernikahan, riwayat kebiasaan, hambatan fisik, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien, bahasa
yang digunakan, ekonomi)
4. Asesmen nyeri berdasarkan keluhan utama pasien, menggunakan bahasa awam
5. Asesmen nyeri untuk keperawatan dapat langsung menggunakan Numeric Rating Scale

Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan
angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan
angka antara 0 – 10
a. 0 = tidak nyeri
b. 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
c. 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
d. 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).

Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan
asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

1. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada
pasien.
2. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri dan lokasi nyeri
3. Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
4. Onset, durasi, dan faktor pemicu
5. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
6. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
7. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien

Panduan Kerangka Waktu Penyelesaian Asesmen Awal Gawat Darurat 8

8. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau
verbal akan rasa nyeri
9. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri.
10. Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien yang bertujuan
untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah
diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :
a. 15 menit setelah intervensi obat injeksi
b. 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
c. 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
d. Setiap 3 jam bila skor 4 -6
e. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
f. Dihentikan bila skor nyeri 0 Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
1) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
2) Menenangkan ketakutan pasien
3) Tatalaksana nyeri
4) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum rasa
nyeri tersebut bertambah parah

Panduan Kerangka Waktu Penyelesaian Asesmen Awal Gawat Darurat 9

 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Untuk asesmen gawat darurat, jika pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) maka didokumentasikan
dalam Medical Record Electronic (MRE) IGD. Jika pasien di ruangan rawat inap maka
didokumentasikan di lembar asesmen medis dalam rekam medis pasien rawat inap.
2. Untuk catatan perkembangan pasien didokumentasikan di lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
dalam rekam medis pasien rawat inap.
3. Untuk pasien gawat darurat, asesmen awal harus segera dilakukan dan diselesaikan dalam waktu 8
jam.
4. Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien :
a. Pada interval yang reguler selama pelayanan, misalnya : secara periodik perawat mencatat
tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien.
b. Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) pada saat melakukan kunjungan
(visite) pasien yang dirawatnya.
c. Bila terjadi perubahan kondisi pasien yang signifikan.
d. Bila diagnosis pasien mengalami perubahan sehingga kebutuhan asuhan memerlukan
perubahan rencana.
e. Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat
dipindahkan atau dipulangkan.

Panduan Kerangka Waktu Penyelesaian Asesmen Awal Gawat Darurat 10