Anda di halaman 1dari 1

BLUD RSUD KOTA BAUBAU Nomor RM

Jl. Drs. H. LA ODE MANARFA NO ..... KOTA BAUBAU Nama


SULAWESI TENGGARA Anggal Lahir
Telp 0402 2825357/2825356 Jenis Kelamin
(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN

Tnggal
Ruang Rawat/ Instalasi
Diagnosa
DPJP
Tim Dokter

Kondisi terakhir pasien

Alasan penundaan
a. Medis ( tidak ada dokter)
b. Non medis ( tempat penuh,bahan habis, alat rusak )

Instruksi pengelolaan pasien selanjutnya

BAUBAU, …………………………pukul…………………

Menyetujui,

Keluarga Pasien DPJP

(……………………………………) (……………………………………)

Anda mungkin juga menyukai