RUMAH SAKIT MATA PASURUAN

JL. Ngopak No.56, Dsn. Krawan, Ds. Kedawung Wetan – Grati, Pasuruan
Telp. (0343) 4509000 / 08113734900
Email. rumahsakitmatapasuruan@gmail.com

NOTULENSI RAPAT AKREDITASI

Agenda : Rapat Kelompok Kerja Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP)

Hari : Senin
Tanggal : 06 Juni 2022
Pukul : 19.00 – 20.00 WIB

No Hasil Rapat
1. Rapat akreditasi kelompok kerja Akses dan Kontinuitas Pelayanan yang selanjutnya disebut AKP
dihadiri oleh:
a. dr. Mochamad Tito Aditya Pratama sebagai Ketua Panitia Akreditasi
b. dr. Oktavianti Prisilia Soumokil sebagai Koordinator Kelompok Kerja AKP
c. Moh. Ragil Zuli Walady, Amd.Kep sebagai Anggota Kelompok AKP
d. Feby Carira Sindy sebagai Notulen Rapat
2. Rapat dibuka dengan penjelasan mengenai elemen penilaian yang harus dipenuhi pada standar
akreditasi rumah sakit sesuai dengan materi pelatihan oleh KARS pada tanggal 30-31 Mei 2022.
Penjelasan tersebut dipaparkan oleh dr. Mochamad Tito Aditya Pratama, dengan hasil sebagai
berikut.
Fokus area AKP antara lain:
Skrining Pasien di Rumah Sakit
a. Standar AKP 1
- Regulasi tentang akses dan kesinambungan pasien meliputi skrining pasien di RS,
registrasi dan admisi di RS, pelayanan berkesinambungan, transfer pasien internal
dalam RS, pemulangan, rujukan dan tindak lanjut serta transportasi
- Bukti pelaksanaan proses skrining sesuai regulasi yang digunakan di dalam dan di luar
RS
- Bukti proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga medis
yang bertanggung jawab
- Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis dan Form rujukan bila pasien dirujuk
b. Standar AKP 1.1
- Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti serta SPK-RKK staf klinis di IGD
- Bukti pelaksanaan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya
- Bukti dalam rekam medis proses stabilisasi sebelum pasien dipindahkan ke rawat inap,
atau dirujuk
c. Standar AKP 1.2
- Bukti pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan prioritas
kebutuhan pelayanan
- Regulasi tentang penetapan kriteria masuk & keluar di rawat intensif dan di unit
 RUMAH SAKIT MATA PASURUAN
JL. Ngopak No.56, Dsn. Krawan, Ds. Kedawung Wetan – Grati, Pasuruan
Telp. (0343) 4509000 / 08113734900
Email. rumahsakitmatapasuruan@gmail.com

No Hasil Rapat
spesialistik
- Bukti penerapan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan intensif
menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria
berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik
- Bukti rapat dimana staf yang kompeten dan berwenang terlibat menentukan kriteria
masuk dan kriteria keluar
d. Standar AKP 1.3
- Bukti pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau
kelambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis
- Bukti Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis

Registrasi dan Admisi Rumah Sakit

e. Standar AKP 2
- Bukti penerapan proses penerimaan pasien dan bukti termasuk penerimaan pasien
dengan hambatan
- Bukti pelaksanaan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik serta bukti
dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya
- Bukti telah diberikan informasi tentang rencana asuhan saat admisi disampaikan oleh
dokter yg memutuskan untuk dirawat, hasil asuhan yang diharapkan, serta perkiraan
biaya
- Bukti dilakukan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang ruang rawat inap
f. Standar AKP 2.1
- Bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan
- Penetapan uraian tugas Manajer Pelayanan Pasien (MPP), terkait elemen peniliaian 1,
yaitu dalam konteks koordinasi oleh manajemen terkait
- Bukti evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala dan melaksanakan
upaya perbaikannya
- Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara online kepada
masyarakat

Kesinambungan Pelayanan
g. Standar AKP 3
- Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi focus pada pasien
- Bukti penetapan MPP dengan uraian tugas meliputi: Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan asuhan pasien; Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada
pasien; Mengoptimalkan proses reimbursemen; Asesmen untuk manajemen pelayanan
pasien; Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien; Komunikasi dan koordinasi;
 RUMAH SAKIT MATA PASURUAN
JL. Ngopak No.56, Dsn. Krawan, Ds. Kedawung Wetan – Grati, Pasuruan
Telp. (0343) 4509000 / 08113734900
Email. rumahsakitmatapasuruan@gmail.com

No Hasil Rapat
Edukasi dan advokasi; dan Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
- Bukti para Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan MPP telah melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan
- Bukti pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir catatan
pasien terintegrasi (CPPT)
- Bukti pencatatan perkembangan pasien di unit intensif atau unit khusus oleh, DPJP dan
PPA lainnya
- Bukti pemberian informasi tentang perencanaan dan pelayanan pasien secara
terintegrasi kepada pasien serta keluarga secara berkala
h. Standar AKP 3.1
- Bukti penetapan setiap pasien memiliki DPJP dan bukti tentang setiap pasien memiliki
DPJP serta telah melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan terdokumentasi
dalam rekam medis pasien.
- Regulasi tentang proses perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari
satu DPJP ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama, serta regulasi DPJP
sebagai ketua tim asuhan pasien (clinical leader)
- Bukti penetapan DPJP Utama bila dilakukan rawat bersama

Transfer Internal di Dalam Rumah Sakit

i. Standar AKP 4
- Bukti penerapan proses transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit
dalam formulir transfer pasien
- Terdapat form transfer

Pemulangan (Discharge), Rujukan dan Tindak Lanjut

j. Standar AKP 5
- Kriteria pasien yang memerlukan Rencana Pemulangan Pasien (discharge planning)
yang dicatat di pengkajian awal dan regulasi tentang kriteria pemulangan pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan serta kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya
- Regulasi tentang penetapan kriteria tentang pasien yang diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu untuk keperluan penting
- Bukti dalam ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada
pasien/ keluarga serta ditanda tangani oleh pasien/ keluarga
- Bukti pelaksanaan tindak lanjut pemulangan pasien yang memerlukan rujukan kepada
fasilitas pelayanan kesehatan primer atau mandiri sesuai domisili pasien
k. Standar AKP 5.1
- Regulasi tentang penetapan ringkasan pasien pulang dan Salinan Ringkasan pasien
pulang minimal berjumlah empat (rekam medis, diberikan kepada tenaga kesehatan
 RUMAH SAKIT MATA PASURUAN
JL. Ngopak No.56, Dsn. Krawan, Ds. Kedawung Wetan – Grati, Pasuruan
Telp. (0343) 4509000 / 08113734900
Email. rumahsakitmatapasuruan@gmail.com

No Hasil Rapat
yang bertanggung jawab memberikan tindak lanjut asuhan, pasien/keluarga, penjamin)
- Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang kepada pihak yang
berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik
- Bukti pelaksanaan ringkasan pulang sudah dijelaskan kepada pasien/keluarga dan
ringkasan pulang ditandatangani pasien/keluarga
l. Standar AKP 5.2
- Penetapan tentang proses mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang menolak
rencana asuhan medis termasuk keluar RS atas permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan
- Bukti pelaksanaan pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat asuhan
medis yang belum lengkap. Risiko terhadap dirinya atau lingkungan sekitarnya
- Bukti pelaksanaan pasien keluar RS atas permintaan sendiri tetap mengikuti proses
pemulangan pasien.
- Bukti pelaksanaan pemberian informasi kepada dokter keluarga atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya terkait pasien yang pulang atas permintaan sendiri
- Bukti dokumentasi dan evaluasi berupa pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar RS apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan
program pengobatan, baik individual maupun agregat per satuan waktu
m. Standar AKP 5.3
- Regulasi tentang pengaturan pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan
rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri)
- Bukti pelaksanaan identifikasi pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan. Pencatatan dilakukan di pengkajian awal
- Bukti pemberian laporan kepada pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien
yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan

Rujukan Pasien
n. Standar AKP 5.4
- Regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
- Bukti tentang pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan kesinambungan
asuhan pasien
- Bukti tentang kepastian fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk
- Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang sering
dirujuk
o. Standar AKP 5.5
- Regulasi tentang penetapan staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan
termasuk untuk memastikan pasien diterima di RS rujukan yang dapat memenuhi
 RUMAH SAKIT MATA PASURUAN
JL. Ngopak No.56, Dsn. Krawan, Ds. Kedawung Wetan – Grati, Pasuruan
Telp. (0343) 4509000 / 08113734900
Email. rumahsakitmatapasuruan@gmail.com

No Hasil Rapat
kebutuhan pasien
- Bukti tentang pelaksanaan proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan
kondisi pasien dan yang selalu memantau dan mencatatnya dalam rekam medis
- Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien
- Bukti tentang pelaksanaan serah terima pasien antara staf pengantar dan yang
menerima dalam form rujukan
- Bukti tentang penjelasan kepada pasien dan keluarga apabila rujukan yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan
p. Standar AKP 5.6
- Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yg menerima dan
nama orang yg menyetujui menerima pasien
- Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut
- Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan
- Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan
pasien
q. Standar AKP 5.7
- Regulasi tentang penetapan kriteria pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks
sehingga memerlukan lembar ringkasan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
- Bukti pelaksanaan/ adanya lembar ringkasan PRMRJ
- Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

Transportasi
r. Standar AKP 6
- Bukti tentang pengkajian: kebutuhan transportasi pasien; pendamping pasien, obat,
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis; dan persyaratan PPI yang
sesuai dengan kebutuhan pasien untuk proses transportasi pasien
- Bukti tentang pelaksanaan pemeliharan kendaraan tersebut
- Bukti kontrak layanan transportasi dan pelaksanaan evaluasi berkala dari rumah sakit
mengenai kelayakan kendaraan transportasi, memenuhi aspek mutu, keselamatan
pasien dan keselamatan transportasi sesuai kontrak kerja sama
- Regulasi tentang kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk,
memindahkan, atau memulangkan pasien harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi
 RUMAH SAKIT MATA PASURUAN
JL. Ngopak No.56, Dsn. Krawan, Ds. Kedawung Wetan – Grati, Pasuruan
Telp. (0343) 4509000 / 08113734900
Email. rumahsakitmatapasuruan@gmail.com

No Hasil Rapat

4. Dokumen-dokumen yang perlu dilengkapi ditelaah lebih lanjut untuk disesuaikan pada
ketersediaan aktivitas Rumah Sakit Mata Pasuruan, yang mana akan menjadi topik pada agenda
rapat selanjutnya.

Mengetahui,
Ketua Panitia Akreditasi
RS Mata Pasuruan

dr. Mochamad Tito Aditya Pratama

NIP. 03040821
 RUMAH SAKIT MATA PASURUAN
JL. Ngopak No.56, Dsn. Krawan, Ds. Kedawung Wetan – Grati, Pasuruan
Telp. (0343) 4509000 / 08113734900
Email. rumahsakitmatapasuruan@gmail.com

DOKUMENTASI RAPAT AKREDITASI

Agenda : Rapat Kelompok Kerja Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP)

Hari : Senin
Tanggal : 06 Juni 2022
Pukul : 19.00 – 20.00 WIB