Jl. Dr. Setiabudi No. 8 Pegagan, Palimanan – Cirebon Telp.

(0231) 342440 – 342441

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN
NOMOR : 153/SK/DIR/RSIAKP/XI/2017

TENTANG
KEBIJAKAN ASESSMEN PASIEN
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Saki
Ibu dan Anak Khalishah Palimanan, maka dipandang perlu untuk
membuat kebijakan tentang Asesmen Pasien Rumah Sakit Ibu dan Anak
Khalishah Palimanan;
b. bahwa untuk maksud sebagaimana huruf a, maka perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah
Palimanan;

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333/Menkes//SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290 Tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2053 tahun 2011 tentang Izin
Praktik Dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang
perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/
MENKES / 148 / I / 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek;
 11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436 / MENKES / SK / VI /
1993 tentang Berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan
Standar Pelayanan Medis di Indonesia;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 374 / Menkes / III / 2007
tentang Standar Profesi Gizi;
13. Surat Keputusan Direktur PT. Aldara Medika Nomor 03/SK-
DIR/XI/2012 tentang penetapan Dr. Jenny Hendrajani K sebagai
Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Khalishah Palimanan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
KHALISHAH PALIMANAN TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN
PASIEN
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Palimanan, Cirebon

PadaTanggal : 2 November 2017
Direktur RSIA Khalishah - Palimanan

Dr. Jenny Hendrajani K.

[Type text]
Lampiran I : Surat Keputusan Direktur RSIA Khalishah
Nomor : 153/SK/DIR/RSIAKP/XI/2017
Tanggal : 2 November 2017.

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK KHALISHAH PALIMANAN

Kebijakan Umum:
1. Asesmen pasien terdiri dari tiga proses utama:

a. Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi serta riwayat kesehatan pasien;
b. Analisa data dan Informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan diagnostik
(Imaging diagnostic) untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan pasien;
c. Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.

2. Semua pasien yang dirawat di RSIA Khalishah Palimanan diidentifikasi kebutuhan

perawatan kesehatannya melalui proses asesmen awal yang ditetapkan dan akan
menghasilkan suatu diagnosis awal. Hal ini berlaku pada pasien rawat inap , rawat jalan
atau gawat darurat.
3. Asesmen pasien terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang.
4. Isi dari asesmen awal meliputi :

a. Status fisik
b. Psiko-sosio- spiritual
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien
e. Riwayat alergi
f. Risiko nyeri
g. Risiko jatuh
h. Asesmen fungsional
i. Risiko nutrisional
j. Kebutuhan edukasi
k. Perencanaan pulang pasien ( Discharge planning)
l. Riwayat penggunaan obat

5. Asesmen awal terdiri dari asesmen awal medis dan asesmen awal keperawatan untuk
menentukan kebutuhan medis dan keperawatan pasien
6. Semua pasien harus mendapatkan asesmen awal medis dan keperawatan minimal 24 jam
pertama perawatan. Untuk pelaksanaan asesmen rawat jalan diselesaikan dalam waktu 2
jam dan asesmen gawat darurat harus diselesaikan dalam waktu 30 menit.
7. Asesmen pasien rawat jalan minimal meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
faktor biopsiko – sosio –kultural dan spiritual, diagnosis dan masalah kesehatan, dan

[Type text]
 rencana asuhan. Asesmen pasien poli spesialis dilakukan oleh dokter spesialis, asesmen
pasien UGD dilakukan oleh dokter umum, asesmen pasien poli gigi dilakukan oleh
dokter gigi.
8. Pada rawat jalan, asesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien dengan diagnosa baru
baru, pasien dengan diagnosa yang sama pada kunjungan ke dua yang jarak waktu lama, 1
bulan pada diagnosa akut dan 3 bulan untuk penyakit kronis.
9. Rumah sakit menegaskan Asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap
meliputi : data umum pasien, tata tertib rumah sakit, hak dan kewajiban pasien dan
keluarga, tarif perawatan, informasi petugas yang merawat pasien, informasi tentang
catatan perkembangan pasien, informasi waktu konsultasi, discharge planning dan
fasilitas ruangan. Semua informasi yang diperoleh didokumentasikan direkam medis.
10. Pelaksana asesmen medis awal di rawat inap adalah DPJP. Dalam hal DPJP belum datang
maka asesmen medis awal dilakukan oleh dokter ruangan yang kemudian di konsulkan
kepada DPJP, dimana ketika DPJP tersebut telah datang maka asesmen pertama kali oleh
DPJP kepada pasien tersebut tetap dianggap sebagai asesmen medis awal.
11. Asesmen pasien dilaksanakan melalui kolaborasi para profesional kesehatan yang
bertanggung jawab atas pasien agar didapatkan hasil yang efektif
12. Setiap disiplin klinis menetapkan isi minimal asesmen didisiplin klinisnya dan
menentukan rincian elemen yang dibutuhkan pada pengkajian riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik.
13. Minimal asesmen pada pemeriksaan fisik pada disiplin umum, penyakit dalam, anak
adalah keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital, pemeriksaan kepala, leher, dada,
thorax, abdomen, turgor, ektremitas. Untuk spesialis tertentu dimana status generalis tidak
diperlukan atau memerlukan asesmen lain maka dapat ditambahkan asesmen lain sesuai
dengan status lokalis disiplin klinis tersebut.
14. Ahli kesehatan yang melakukan asesmen memenuhi kualifikasi yang ditetapkan oleh
RSIA Khalishah Palimanan dalam melaksanakan asesmen awal dan asesmen ulang. Yang
termasuk ahli kesehatan adalah dokter dan paramedis ( perawat, bidan , ahli gizi dan ahli
farmasi )
15. Asesmen pasien hanya dapat dilakukan oleh mereka yang kompeten sesuai perijinanan,
sertifikat, undang - undang dan peraturan yang berlaku yaitu :

a. Dokter UGD yaitu dokter umum SI kedokteran, memiliki STR, sertifikat kegawat
daruratan (ATCLS/BLS/) serta berpengalaman.
b. Perawat/Bidan UGD yaitu tamatan DIII keperawatan, memiliki STR, serta Sertifikat
kegawat daruratan (ATCLS/BTCLS/APN).
c. Perawat/Bidan ruangan yaitu minimal tamatan DIII keperawatan, memiliki STR serta
berpengalaman.
d. DPJP yaitu dokter spesialis yang memiliki kompetensi sesuai bidangnya.

16. Setiap diagnosa awal ditegakkan setelah melalui proses asesmen awal

[Type text]
 17. Asesmen ulang medis dan keperawatan untuk pasien rawat inap dilakukan setiap 24 jam
sekali termasuk akhir pekan dan hari libur, atau lebih cepat apabila ada perubahan atau
temuan penting sesuai dengan kompleksitas, rencana pelayanan dan pengobatan pasien.
18. Apabila pasien akan direncanakan operasi dirawat inap, maka dilakukan asesmen oleh
DPJP dan dokter anastesi sedikitnya ada catatan ringkas dan menegakkan diagnosis
sebelum operasi dicatat direkam medis.
19. Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen semua jenis dan tempat
pelayanan terhadap semua pasien-pasiennya berdasarkan kewenangan masing-masing
sesuai kerangka waktu yang benar.
20. Asesmen ulang dilakukan oleh DPJP, apabila DPJP berhalangan hadir maka dapat
didelegasikan kepada dokter ruangan. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
21. Asesmen pasien dilakukan secara terintegrasi, bekerja sama dan dianalisis secara
kolaboratif antara staf medis , keperawatan dan staf lain yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan pasien.
22. Kebutuhan pelayanan kesehatan pasien diidentifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya
dan dibuat keputusan pelayanannya. Pelayanan paling urgent atau penting diutamakan
sebelum pelayanan yang lain.
23. Informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan disampaikan kepada pasien dan
keluarganya dengan mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan
prioritas kebutuhan pelayanan kesehatan yang perlu dipenuhi.
24. Asesmen nutrisional lanjut dilakukan oleh ahli gizi yaitu DIII ahli gizi
25. Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen
nutrisional lebih lanjut dilakukan oleh tim yang minimal terdiri atas dokter dan ahli gizi
26. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh dokter dan perawat yang telah mendapatkan
pelatihan penilaian risiko jatuh dan penatalaksanaan pasien dengan risiko jatuh
27. Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen
fungsional (risiko jatuh) lebih lanjut dilakukan oleh tim yang minimal terdiri atas dokter
dan perawat.
28. Setiap pasien dilakukan skrining untuk rasa sakit dan hasil penilaiannya dituliskan di
rekam medis pasien. Pasien yang teridentifikasi nyeri dilakukan asesmen lebih dalam
mengenai rasa nyerinya sesuai dengan umur, pasien, pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri, frekuensi nyeri, lokasi nyeri, lamanya nyeri dan diberikan pelayanan
penanggulangan nyeri sesuai dengan kebutuhannya dan jika tidak bisa ditangani dirumah
sakit pasien dirujuk ke tempat pelayanan yang lebih lengkap.
29. Asesmen awal dan asesmen ulang dilaksanakan secara individual untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian. Asesmen dan asesmen
ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi : gejala seperti mau muntah dari
kesulitan pernafasan, faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik,
manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien, orientasi spiritual pasien dan keluarga
kalau perlu keterlibatan kelompok, urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga

[Type text]
 seperti putus asa, penderritaan, rasa bersalah atau pengampunan, status psikososial pasien
dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkuangan rumah yang memadai apabila
diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi keluarga pasien atas
penyakit,kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite servive) bagi pasien ,
keluarga dan pemberi pelayanan lain, kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan
lain, faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi
patologis atas kesedihan. Temuan dalam asesmen pasien dalam fase terminal
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
30. Pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus seperti kebutuhan
.khusus akan pelayanan gigi, pendengaran, mata dan lain-lain dirujuk ke pemberi
pelayanan kesehatan yang berkompeten baik di internal rumah sakit maupun eksternal
rumah sakit apabila pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia di dalam rumah sakit.
Asesmen khusus yang dilakukan dilengkapi dicatat dalam rekam medis pasien.
31. Rumah sakit mengidentifikasi kebutuhan rencana pemulangan pasien sejak asesmen awal
segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
32. Semua hasil asesmen harus diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga pasien
33. Semua hasil asesmen harus dianaliis dan diintegrasikan serta didokumentasikan dalam
catatan perkembangan terintegrasi di rekam medis RSIA Khalishah Palimanan
34. Asesmen pasien pada pelayanan penunjang (Laboratorium dan Radiologi) diatur sesuai
kebijakan masing-masing pelayanan tersebut.

Kebijakan Khusus
1. Rumah Sakit Khalishah melakukan asesmen individual untuk melayani pasien atau
populasi seperti
 Neonatus
 Anak-anak
 Lanjut usia yang lemah
 Sakit terminal,
 Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens,
 Pasien Kebidanan
 Pasien dengan gangguan emosional atau gangguan jiwa,
 Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol, korban kekerasan atau terlantar,
 Pasien dengan infeksi atau penyakit menular,
 Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi,
 Pasien yang daya imunnya direndahkan.
2. Kriteria tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam disusun oleh Kelompok
Staf Medis Rumah Sakit. Proses asesmen dapat dimodifikasi dengan melibatkan keluarga
bila perlu sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima oleh budaya dan
diperlakukan secara konfidensial.
3. Untuk setiap pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan
asesmen ulang sesuai dengan kriteria yang ditetapkan.
[Type text]
 4. Asesmen awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan asesmen lain, pasien dapat dirujuk
didalam atau keluar rumah sakit.
5. Pasien di ruang Recovery Room, HCU dan Perinatalog Level 1, IIA dan IIB dikategorikan
sebagai pasien dengan resiko tinggi jatuh sehingga tidak dilakukan asesmen resiko jatuh dan
diberlakukan intervensi resiko tinggi jatuh.

Ditetapkan di : Palimanan, Cirebon

PadaTanggal : 2 November 2017
Direktur RSIA Khalishah - Palimanan

Dr. Jenny Hendrajani K.

[Type text]