No BAB/ Standar Elemen PenilaInstrumen

1 1
2 1
2
3 1
4 1
5 1
7 1
8 1
1 KPS 8.1 1
9 1
10 1
10.1 1
11 1
15 1
2
18 1
2
1 1
2
4
2 1
3 1
4 4
6 1
4
5
7.1 1
2
8 1

2 TKRS
3
9 1
2

3
12 1
2
3
13 1
14 1
 15 1
2
3

1 1
2 1
2
3
3 MFK
7 2
8 2
9 1
10 1
1 1
2
1.1 1

2 1
4.1 1
2
4 PPI
6 1
8 1
10.1 1
11 1
11.1 1
12 1
13.1 1
1 1

7.1 1
8 1
5 PKPO
2

8.1 2

1 1
2
3
6 PMKP 3 2
8 1
10 2
11 5
1 1

7 PPK
 2 1
3 1
7 PPK 4 1

6 1
1 1

2
2 1
2.1 1
2
3
3.1 1
2

4 1
8 AKP
5 1
2
5.1 1
5.2 1
5.3 1
5.4 1
4
5.5 1
5.6 1
5.7 1
6 4
1 1
1.1 2
2 1
2
2.1 1
9 PAP
2

2.2 1
4 1
1 1
2
1.2 1
1.3 1

10 PP
 2 1
3 1
3.1 1
10 PP
3.3 1
3.6 1
3.9 1
4 1
4.1 1
4.3 1
4.4 1
1 1
2
11 KE
3
6 1
1 1
1.1 1
1.4 1
1.5 1
2 1
2.1 1
12 HPK 2.2 1
3 1
4 1
4.1 1
2
3
4.2 1
1 1
3 1
5 1
2

13 MIRM 12 1
10 1
2
11 1

13 1
 2
3
13.1 1
1 1

2 1
14 PAB 3.1 1

2
7 1
7.4 1
1 1
15 SKP
3 1
1 1
2

3
1.1 1
2 1

3 1
16 PROGNAS

4 1
2

3
5 1
2
Regulasi
Managemen Sumber Daya Manusia
Uraian Tugas Staf Rumah Sakit
Penetapan Uraian Tugas
Proses Recruitment
Kompetensi dan Kewenangan PPA dan kualifikasi PPA dalam SPK & RKK
Penetapan Kompetensi Staf Non Klinis
Tentang Orientasi Umum & Khusus
Program Penelitian
Tentang Materi Pelatihan BUD & Bantuan Hidup Lanjut
Program Kesehatan & Keselamatan Staf
Peraturan Internal Tenaga Medis atau Medical Staf Below
Penetapan Kebutuhan Tenaga Medis
Penetapan Kewenangan Klinis berupa SPK & RKK
Penetapan RKK Perawat
Surat SPK Perawat
Penetapan RKK PPA & Staf Klinis Lainnya
SPK tenaga kesehatan lainnya
Penetapan Representasi Pemilik / Dewas
Tanggung Jawab & Wewenang Representasi Pemilik
Penetapan Visi & Misi Rumah Sakit
Kualifikasi Direktur Uraian Tugas & Wewenang
Penetapan Pimpinan Rumah Sakit dan Kepala Unit sesuai kualifikasi
Penetapan Mekanisme Pemantauan & Koordinasi Program PMKP
Tentang Kontrak Klinik & Kontrak Management (Penetapan)
Penetapan Batas Waktu Pengajuan Penghentian Vendor
Penetapan dalam Kontrak tentang Mutu & Pesyaratan mutu jika tidak dipenuhi
Penentuan tingkat resiko obat-obatan & alat kesehatan
Penetapan paling beresiko dalam bagan alur pembekalan & penetapan upaya mitigasi resiko dalam rantai pembekalan
a. Penetapan Komite Medik
b. Penetapan Keperawatan
c. Penetapan Nakes lainnya
Program Kerja 8.1
Penetapan Kepala Unit sesuai kualifikasinya
a. Pedoman pengorganisasian unit
b. Pedoman pelayanan unit disertai SPO di Unit
Program KerjaUnit termasuk peningkatan mutu
Penetapan Komite Etik
Penetapan Kode Etik
Pedoman Pengelolaan Etika
Program Budaya Keselamatan
Program Managemen Resiko
Penetapan Tanggung Jawab Penelitian
Penyelesaian Konflik Penelitian
a. Penetapan fasilitas sumber daya yang diperlukan untuk penelitian
b. Kompetensi sumber daya untuk penelitian
Menetapkan panduan/pedoman dari A-J
Penetapan penanggung jawab MFK yang memiliki sertifikat K3RS
Program MFK
Program K3 diintegrasi dengan program manajemen fasilitas & keselamatan
Penetapan penanggung jawab pengelolaan & pengawasan Alat Kesehatan
Penetapan persiapan keadaan darurat meliputi A-E
Program Pengelolaan berdasarkan HVA
Penerapan penilaian resiko pra konstruksi dan rencana konstruksi renovasi
Pedoman tentang PPI
Penetapan Komite PPI & program kerja
a. Penetapan perawat IPCN & IPCIN
b. Jumlah dan kualifikasi sesuai Permenkes
Program PPI
Penetapan BMHP yang dapat digunakan ulang
Standarisasi BMHP yang digunakan ulang
Penetapan Unit Kerja pengelolaan linen/laundry
Penetapan pelayanan makanan di Rumah Sakit
Penetapan pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien Airborne
Pedoman tentang Hand Hygiene
Pedoman penggunaan APD
Penetapan manajemen data terintegrasi antara data surveilen & indikator mutu
Program pelatihan & edukasi tentang PPI
a. Pedoman pelayanan unit Farmasi
b. Pedoman pengorganisasian unit Farmasi
Pedoman Medication Safety
PPRA
a. Penetapan Komite PPRA
b. Program Kerja PPRA
a. Penetapan PPK
b. Panduan Penggunaan Anti Mikroba
Pedoman PMKP
Penetapan Komite Mutu & Uraian Tugas Wewenang
Program PMKP
Penetapan Indikator Mutu prioritas RS, indikator mutu unit dilengkapi profil indikator
Penetapan sistem pelaporan & pembelajaran keselamatan di Rumah Sakit
Penyusunan program budaya keselamatan di Rumah Sakit
Program Manajemen Resiko
Kerjasama antar Rumah Sakit dengan Institusi Pendidikan yang disetujui pemilik/Dewas
Penetapan semua jenis pendidikan klinis yang ada di Rumah Sakit
Penetapan tentang perhitungan Rasio peserta dengan staf pendidikan
a. SK pendidik klinis
b. SPK & RKK pendidik klinis
c. SK penugasan dari Institusi pendidikan kepada pendidik yang ada di Rumah Sakit
Program orientasi pendidik
a. Pedoman pelayanan Akses & Keseimbangan Pasien
b. Pedoman Triase berbasis bukti
Penetapan kriterian masuk & keluar di ruang Intensif
Pedoman penerimaan & pendaftaran penerimaan pasien Rawat Jalan, Rawat Inap, & IGD
Pedoman pengelolaan alur pasien saat terjadi penumpukan pasien di IGD
Penetapan uraian tugas NPP
Bukti penetapan NPP dan uraian tugas
SK penetapan setiap pasien memiliki DPJP
a. Panduan proses pemindahan pasien dari DPJP ke DPJP lain
b. Penetapan Ketua Tim Asuhan Pasien
Penetapan informasi tentang pasien transfer
Kriteria pasien yang memerlukan pemulangan pasien
Penetapan kriteria pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan Rumah Sakit selama rawatan
Penetapan ringkasan pasien pulang
Penetapan tentang proses Rawat Jalan & Rawat Inap yang menolak asuhan medis atas permintaan sendiri
Pedoman pengaturan pasien RI & RJ yang melarikan diri
Rujukan pasien sesuai dengan Permenkes
MOU antar Rumah Sakit dengan RS Rujukan
Penetapan Staf yang bertanggungjawab dalam pengelolaan rujukan
Pedoman pengatur proses rujukan dan dicatat dalam Rekam Medis
Penetapan PRMRJ
Kriteria alat transport yang digunakan merujuk
Pedoman tentang pelayan dan asuhan pasien
Penetapan kewenangan Intruksi PPA yang kompeten
Penetapan pasien resiko tinggi & pelayanan resiko tinggi
Identifikasi resiko tambahan dalam pelayanan resiko tinggi
Pedoman pelayanan gradiatri
a. Penetapan Tim Gradiatri
b. Pedoman Kerja
c. Program Kerja
Program PKRS
Pedoman untuk Screening, pengkajian dan Tata Laksana nyeri
Pedoman pengkajian awal medik dan keperawatan di IGD, Rawat Jalan, dan Rawat Inap
Penetapan isi minimal pengkajian awal
Penetapan kriteria resiko nutrisional
Penetapan jenis populasi khusus yang dilakukan pengkajian
Pedoman tentang Pengkajian Ulang
Penetapan pelayanan Laboratorium Umum yang terintegrasi
Penetapan penganggub jawab Laboratorium
Pengaturan rangka waktu penyelesaian Laboratorium regular dan Cito
Penetapan rentan nilai normal
Penetapan penyelenggaraan pelayanan darah
Penetapan pedoman pelayanan klinik
Penetapan penanggung jawab Radiologi klinik
Penetapan kerangka waktu penyelesaian pelayanan Radiologi klinik
Peneteapan pengelolaan logistik fil, reagen dan pelayanan lainnya
Penetapan tim PKRS
a. Penetapan Organisasi PKRS
b. Pedoman Kerja PKRS
Program Kerja PKRS
Mou dengan jejaring di Komunitas untuk mendukung asuhan pasien
Pedoman Hak pasien dan keluarga
Pedoman identifikasi hambatan serta penerapan regulasi pedoman kebutuhan privasi pasien selama perawatan
Penetapan proses untuk pencatatan dan melindungi harta benda pasien
Pedoman untuk mengembangkan dan menerapkan proses melindungi pasiean dari kekerasan fisik dan verbal serta pengambilan keputusan
Pedoman pasien dan keluarga terlibat dalam proses perawatan dan pengambilan keputusan
Pedoman memberikan pelayanan reputasi dan penghentian therapy penunjang kehidupan
Pedoman menghargai dan mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri
Pedoman saat terjadi konflik
Pedoman Inform Consent
Pedoman pemberian Inform Consent
Penetapan staf yang kompeten untuk Inform Consent
Daftar tindakan Inpasif, pemeriksaan, dan terampil tambahan yang memerlukan persetujuan terpisah
Pedoman pemberian Inform Consent oleh orang lain sesuai dengan Permenkes
Pedoman pengelolaan informasi
Pedoman pengelolaan dokumen sesuai pedoman tata naskah
Pedoman penyelenggaran Rekam Medik
Penetapan Unit penyelenggara Rekam Menik
a. Susunan organisasi
b. Pedoman pengorganisasian unit Farmasi
c. Pedoman pelayanan
d. Program
Penetapan Komite Rekam Medik
Penetapan Otoritas pengisian Rekam Medik
Penetapan Hak Akses dan Pelepasan Informasi Rekam Medik
a. Menetapkan penyimpanan Rekam Medik
b. Menetapkan Pemusnahan Rekam Medik
Pedoman penyelenggaran teknik Infomasi Kesehatan
Pedoman Penetapan SIMRS
Menetapkan unit yang bertanggung jawab di RM
SPO jika terjadi waktu henti
a. Pedoman pelayanan anastesi dan sedase
b. Pedoman PPK
c. Pedoman pengganti sementara Doktter Anastesi
Penetapan pengnanggung jawan Anastase dan Sedase
a. Penetapan tenaga medis yang memberikan Sedase Moderat
b. SPK dan RKK Dokter Spesialis Anastesi
SPK dan RKK yang bertanggung jawab selama pemberian pelayanan Sedase Moderat
Pedoman pelayanan Bedah
Penetapan jenis alat Inplan
Pedoman Penetapan SKP
Daftar obat yang diwaspadai (High Alert)
Pedoman pelayanan Ponek
a. Penetapan Tim Ponek
b. Pedoman kerja Tim Ponek
Program kerja Ponek
Program Binaan Jejaring Rumah Sakit
a. Pelayanan TBC
b. Kegiatan Pelayanan TBC
a. Penetapan Tim TB Paru
b. Program Kerja TB Paru
c. Pedoman Kerja TB Paru
a. Penetapan Tim HIV
b. Program HIV
c. Pedoman HIV
Program Gizi terkait stunting
a. Penetapan Tim Stunting
b. Pedoman Kerja Tim Stunting
c. Program kerja Tim Stunting
Penetapan Rujukan untuk gangguan Gizi
Pedoman pelaksanaan PKBRS
a. Penteapan Tim PKBRS
b. Pedoman Kerja PKBRS
c. Program Kerja PKBRS