Yayasan Pelayanan Kasih Agustinian

Rumah Sakit Sumber Sentosa Identitas pasien

Jl. Raya Kebonsari No. 221
Tumpang

FORMULIR PEWS (PEDIATRIC EARLY WARNING SYSTEM)

Untuk usia 0 – 18 tahun
Tanggal : Jam :
PETUNJUK UMUM

1. Early Warning System tidak menggantikan penilaian klinis yang kompeten

2. Ketika anda kawatir akan perawatan pasien harus ditingkatkan, perawatan dapat ditingkatkan terlepas dari
skor
3. Beberapa pasien mungkin memerlukan pemeriksaan medis segera, namun tidak memicu skor tinggi
4. Protokol diaktifkan dengan skor 3 dalam satu parameter atau total skor 3
5. Observasi dan pencatatan Early Warning System (EWS) ini dilakukan :
a. Pada saat masuk
b. Setiap 8 jam (sesuai kebijakan RS)
c. Sesuai Clinical Pathway
d. Jika pasien mengalami perubahan kondisi
e. Jika anda kawatir terhadap perubahan kondisi pasien

PARAMETER 3 2 1 0 1 2 3

Pernafasan :
0 – 3 bulan < 20 30 – 39 40 – 60 >60
4 – 12 bulan ≤ 20 20 - 29 30 – 40 41 – 50 51 – 60 ≥60
1 – 4 tahun < 20 20 – 30 31 – 50 51 – 60 >60
5 – 12 tahun < 20 20 – 30 31 – 50 51 – 60 >60
>12 < 10 10 – 20 21 – 30 31 – 40 >40
tahun
Alat bantu O2 No L / menit
Saturasi Oksigen ≤ 85 86 – 89 90 – 93 >94

Nadi :
0 – 3 bulan < 80 81 – 90 91 – 99 100 – 180 181 – 190 >200
4 – 12 bulan <90 90 – 99 100 – 109 110 – 160 161 – 170 171 – 190 ≥190
1 – 4 tahun <70 70 – 79 80 – 89 90 – 140 141 – 160 161 – 170 >170
5 – 12 tahun <60 60 - 69 70 – 79 80 – 120 121 – 140 141 – 160 >160
> 12 tahun <60 55 – 100 101 – 120 121 – 140 >140
Pucat /
Warna kulit Pink
Berbintik
Tekanan sistolik ≤ 80 80 - 89 90 - 119 120 – 129 130 – 139 >140
Letargi /
Bingung /
Penurunan
Perilaku
Rangsang
nyeri /
Unrespon
TOTAL SKOR :
Perawat / Bidan

Keterangan : 0 – 2 : Skor normal (putih) penilaian setiap 4 jam

4 : Skor rendah (kuning) penilaian setiap 1 - 2 jam
5 : Skor menengah (orange) penilaian setiap 1 jam
≥ 6 : Skor tinggi (merah) penilaian setiap 30 menit
Tanda tangan & nama
 Yayasan Pelayanan Kasih Agustinian Identitas pasien
Rumah Sakit Sumber Sentosa
LEMBAR OBSERVASI
Jl. Raya Kebonsari No. 221
Tumpang EARLY WARNING SCORE (EWS)

Pencatatan observasi menggunakan National Early Warning (NEWS) untuk usia >18 tahun

Tanda - Tanggal Skrining

tanda vital Jam awal
Skor
Parameter EWS
≥ 25 3
21 – 24 2
Respirasi 12 – 10 0
9 – 11 1
≤8 3
96 0
Saturasi 94 – 95 1
Oksigen 92 – 93 2
≤ 91 3
Memakai YA 2
Alat bantu
TIDAK 0
O2
≥ 39,1 2
38,1 – 39,0 1
Suhu 36,1 – 38,0 0
35,1 – 36,0 1
≤ 35 3
≥ 131 3
111 – 130 2
Denyut 91 – 110 1
jantung 51 – 90 0
41 – 50 1
≤ 40 3
≥ 220 3
Tekanan 111 – 219 0
darah 101 – 110 1
sistolik 91 – 100 2
≤ 90 3
A 0
Kesadaran
P,V,U 3
TOTAL SKOR
TTD Petugas

Keterangan tingkat kesadaran

A : (Alert) sadar penuh

P : (Pain) Berespon pada rangsang
nyeri V : (Verbal) Berespon dengan
kata-kata U : (Unresponsive) Tidak
berespon
 Yayasan Pelayanan Kasih Agustinian
Rumah Sakit Sumber Sentosa Identitas pasien
Jl. Raya Kebonsari No. 221
Tumpang FORMULIR EARLY WARNING SCORING
SYSTEM (ANAK)

Waktu Penilaian / Pencatatan

Bulan/tahun
Tanggal
Jam SKOR
Laki – laki / Perempuan
KEADAAN UMUM
Interaksi biasa 0
Somnolen atau rewel tetapi dapat
ditenangkan 1
Letargi, tidak dapat ditenagkan 2
Letargi, gelisah, penurunan respon
terhadap nyeri
KARDIO VASKULAR
Tidak sianosis, ATAU
CRT < 2 detik 0
Tampak pucat, ATAU
CRT 2 detik 1
Tampak sianotik, ATAU
CRT > 2 detik ATAU
Takikardi > 20x di atas parameter RR 2
sesaui usia/mt
Sianotik dan mottled, ATAU
CRT > 5 detik ATAU
Takikardi > 30x di atas parameter RR 3
sesuai usia/mt
ATAU Bradikardi (sesuai usia)
RESPIRASI
Respirasi dalam parameter normal, tidak
ada retraksi 0
Respirasi > 10x di atas parameter RR
sesuai usia per menit, ATAU
menggunakan otot bantu nafas, ATAU 1
menggunakan FiO2 lebih dari 30 %
Respirasi > 20x diatas para meter RR
sesuai usia/menit, ATAU ada retraksi, 2
ATAU menggunakan FiO2 lebih dari 40 %
Respirasi > 30x diatas para meter
normal, ATAU ≥ 5x di bawah RR sesaui
usia /menit dengan retraksi berat ATAU 3
merintih ATAU menggunakan FiO2 lebih
dari 50 %

TOTAL SKOR

Nadi saat istirahat Nafas saat istirahat

Kategori Usia
(kali / menit) (nafas / menit)
Neonatus 0 – 1 bulan 100 – 180 40 – 60
Bayi 1 – 12 bulan 100 – 180 35 – 40

LEVEL SKOR & REPON :

Pasien dalam keadaan stabil, jika skor 0 lakukan evaluasi secara rutin tiap 8 jam, jika skor naik 1 atau 2, lakukan
SKOR 0 – 2 evaluasi setiap 4 jam, jika diperlukan asesmen oleh dokter jaga bangsal.
Ada penurunan kondisi pasien, asesmen oleh dokter jaga bangsal, lakukan evaluasi ulang setiap 2 jam atau lebih
SKOR 3 – 4 cepat. Konsultasikan ke DPJP, lakukan terapi sesuai instruksi, jika diperlukan dipindahkan ke area dengan
monitoring yang sesaui.
Ada perubahan yang signifikan, lakukan resusitasi, monitoring secara kontinyu. Aktifkan Code blue kegawatan
SKOR 5 atau lebih medis respon Tim Medis Emergency (TME) segera, maksimal 10 menit. Informasikan dan konsultasikan ke DPJP.
Lakukan RJP oleh petugas / tim primer, aktifkan code blue henti jantung, respon Tim Medis Emergency,
HENTI JANTUNG maksimal 5 menit, informasikan dan konsultasikan ke DPJP.
Yayasan Pelayanan Kasih Agustinian OBSTETRIC - MATERNAL EARLY WARNING SYSTEM
Rumah Sakit Sumber Sentosa
Jl. Raya Kebonsari No. 221
Identitas pasien
Tumpang
Pencatatan observasi menggunakan Early Warning Score (EWS) untuk pasien obstetric & ginekologi
Tanggal EWS
EWS
Jam skor
Sadar 0
Neurobehavioral Voice 1
Pain/Unresponsive 2
>120 2
101 – 120 1
Nadi 50 – 100 0
40 – 49 1
<40 2
>30 2
21 – 30 1
Respiratory Rate
10 – 20 0
< 10 2
Perdarahan per vaginam pada ADA 1
awal kehamilan TIDAK ADA 0
Cairan ketuban jika Pink/merah/hijau/berbau 2
ketuban pecah Jernih, tidak berbau 0
Ante Perdarahan per Coklat 1
Partum vaginam Merah 2
Normal 0
Tonus uterus
Tegang 2
Normal 0
Lochia Sedikit, mengalir 1
Banyak / kotor 2
Post Kontraksi 0
Partum Tonus uterus Fundus tinggi 1
Lemah atau atoni 2
Luka/Merah/nyeri/ben TIDAK 0
gkak/ cairan YA 2
≥ 90 % 2
SpO2
91 % - 100 % 0
≥ 38˚C 2
36˚ - 37,9˚C 0
Temperatur
35˚ - 35,9˚C 1
< 35˚C 2
0 – 1 (tidak ada / ringan) 0
Mual
2 – 3 (berat-muntah berulang) 1
0 – 1 (tidak ada / ringan) 0
Skor nyeri
2 – 3 (sedang / berat) 1
TIDAK 0
Tampak tidak sehat
YA 1
< 160 mmHg 2
151 – 160 mmHg 1
Sistolik 100 – 150 mmHg 0
90 – 99 mmHg 1
Tekanan < 90 mmHg 2
darah
>100 mmHg 2
91 – 100 mmHg 1
Diastolik
41 – 90 mmHg 0
≤ 40 mmHg 2
TOTAL Early Warning Score
Nilai PEWS : Observasi ; (0 : observasi seperti sebelumnya), (1 : kontak perawat / bidan, observasi tiap 1 jam), (≥ 2 – 3 : kontak perawat / bidan, observasi tiap 30 menit),
(4 : kontak perawat / bidan, observasi tiap 15 menit), ( > 4 : panggiltim reaksi cepat)