Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

RSUD Polewali SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Rumah sakit yang modern handal dan menyenangkan ( SKP )
Visi
No. PERTANYAAN JAWABAN
Misi 1. Mengembangkan fasilitas bangunan rumah sakit yang atraktif 1. Apa yang Anda ketahui Ada 6 acuan keselamatan pasien di rumah sakit:
dan fungsional. tentang sasaran (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.
2. Mengembangkan peralatan medis yang canggih dan sesuai keselamatan pasien di 1691 tahun 2011)
standar. rumah sakit? 1. Ketepatan identifikasi Pasien
3. Mengembangkan kompetensi SDM di seluruh lini pelayanan. 2. Peningkatan komunikasi yang efektif
4. Memberikan pelayanan yang bermutu standar, santun dan 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
menyenangkan. diwaspasdai
5. Berperan aktif dalam menurunkan kematian ibu dan bayi di 4. Ketepatan tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat
pasien-operasi;
rumah sakit sebagai daya dukung ibu dan bayi di kabupaten
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan
dalam rangka pencapaian MDGS kesehatan; dan
Tujuan 1. Tersedianya bangunan rumah sakit yang atraktif ; 6. Pengurangan resiko pasien jatuh
2. Tersedianya peralatan medis dan non medis yang canggih, 2. Bagaimana prosedur di 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap
sesuai standar; rumah sakit dalam dipasangkan gelang identitas pasien
3. Tersedianya sumber daya manusia yang memiliki mengidentifikasikan 2. Ada dua identitas yaitu menggunakan NAMA
keterampilan, pengetahuan dan attitude yang bisa diterima pasien? dan NOMOR REKAM MEDIS
oleh masyarakat pengguna; 3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat
4. Terselenggaranya pelayanan yang berkualitas standar dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan
Nasional, santun dan menyenangkan dalam rangka pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan
peningkatan daya saing rumah sakit dimasa yang akan datang; tetap memperhatikan data pada gelang identitas
pasien
5. Peran bantu aktif dalam menurunkan angka kematian ibu dan
anak di Kabupaten Polewali Mandar sebagai perwujudan 3. Kapan dilakukan proses 1. Sebelum pemberian obat,
dukungan terhadap program pemerintah sesuai dengan amanat verifikasi identitas 2. Sebelum pemberian transfusi darah,
RJPMD. pasien? 3. Sebelum pengambilan sampel untuk
Motto Kesehatan anda kebahagiaan kami pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan
radiologi
Falsafah Pelayanan Yang Menyenangkan Dengan Sentuhan Nurani 4. Sebelum dilakukan tindakan medis

4. Gelang identifikasi apa Gelang identitas

saja yang digunakan di Pasien laki-laki : BIRU MUDA
rumah sakit? Pasien perempuan: MERAH MUDA
Gelang pasien resiko jatuh: KUNING
Gelang alergi: MERAH

1
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

5. Bagaimana prosedur SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien 2. NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di
pemasangan gelang ruang perawatan kecuali di Unit Perawatan
identifikasi? Intensif ( ICU )
3. Ruang perawatan yang boleh menyimpan
6. Dapatkah Anda 1. Rumah Sakit menggunakan tehnik SBAR elektrolit pekat harus memastikan bahwa
menjelaskan tentang cara (Situation - Background Assesment elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan
komunikasi yeng efektif Recommendation) dalam melaporkan kondisi akses terbatas bagi petugas yang diberi
di rumah sakit? pasien untuk meningkatkan efektivitas antar wewenang.
pemberi layanan. 4. Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker
Situation: Kondisi terkini yang terjadi pada berwarna merah bertuliskan High Alert
pasien. dan khusus untuk elektrolit pekat, harus
Background: Informasi penting apa yang ditempelkan stiker bertuliskan Elektrolit
berhubungan dengan kondisi pasien terkini. pekat, harus diencerkan sebelum
Assesment: Hasil pengkajian kondisi pasien diberikan
terkini
Recommendation: Apa yang perlu dilakukan 8. Bagaimana prosedur 1. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat
untuk mengatasi masalah pasien saat ini. penandaan lokasi yang tanda pada pasien adalah Operator / orang yang
2. Rumah sakit konsisten dalam melakukan akan dioperasi di RS ini? akan melakukan tindakan
verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan 2. Operator yang membuat tanda itu harus hadir
dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang pada operasi tersebut
( CABAK) terhadap perintah yang diberikan 3. Penandaan pada titik yang akan dioperasi
3. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di
menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut
bertugas dan atau kepala shift perawat dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya
7. Apa saja yang termasuk Obat-obat yang termasuk dalam high alert dilakukan sebelum pemberian obat pre-
obat-obat high alert medication: medikasi.
medication di rumah 1. Elektrolit pekat: KCl, MgSO4, Natrium bikarbonatum Bikarbont, 4. Tanda berupa di titik yang akan dioperasi.
sakit? NACl 0,3% 5. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol
2. NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) permanen berwarna hitam dan jika
/ LASA ( Look Alike Sound Alike ) yaitu memungkinkan, harus terlihat sampai pasien
Obat-obat yang terlihat mirip dan disiapkan dan diselimuti
kedengarannya mirip. 6. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan
Pengelolaan high alert medication: sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan
1. Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses instrument harus ditandai.
terbatas dan diberi penandaan yang jelas 7. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan
berupa stiker yang berwarna merah bertuliskan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien
High Alert diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan
2
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

elektronik atau hasil test lainnya harus 10. Bagaimanakah standart Semua petugas di Rumah Sakit termasuk dokter
dipastikan dengan catatan medis pasien dan prosedur cuci tangan melakukan kebersihan tangan pada 5 MOMEN
gelang identitas pasien. yang benar di rumah yang telah ditentukan, yakni:
8. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus sakit? 1. Sebelum kontak dengan pasien
termasuk sisi ( laterality ), struktur multiple 2. Sesudah kontak dengan pasien
(jari tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level 3. Sebelum tindakan asepsis
(tulang belakang) 4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan 5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar
penandaan: pasien
1. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH cuci
jantung, operasi Caesar ) tangan. Ada dua cara cuci tangan yaitu:
2. Kasus intervensi seperti kateter jantung
1. HANDWASH dengan air mengalir
3. Kasus yang melibatkan gigi
Waktunya : 40 60 detik
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur
2. HANDRUB dengan gel berbasis alkohol
di mana penandaan akan menyebabkan
Waktunya: 20 30 detik
tato permanen
Dalam kasus-kasus dimana tidak dilakukan Hand Hygiene Technique With Soap
penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan and Water
dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan Duration of the entire procedur: 40 60
warna kulit gelap, boleh digunakan wana selain seconds
hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan
terlihat jelas, misalnya warna merah. Pada kasus-
kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan
proses dua tahap yang meliputi penandaan
preoperative per level spinal (yang akan dioperasi)
dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan
radiographic marking.
9. Tahukah Anda Proses check list ini merupakan standart operasi
bagaimana prosedur yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir
check list keselamatan sign in yang dilakukan sebelum pasien dianastesi
operasi? di holding area, time out yang dilakukan di ruang
operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan
sign out setelah operasi selesai ( dapat dilakukan
di recovery room ). Proses sign in, time out dan
sign out dipandu oleh perawat sirkuler dan
diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.

3
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

Hand Hygiene Technique With Alcohol Based SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK
Formulation PEDIATRI
Parameter Kriteria Nilai Skor
usia 1. < 3 tahun 4
2. 3-7 tahun 3
3. 7-13 tahun 2
4. 13 tahun 1

Jenis kelamin 1. Laki-laki 2

2. Perempuan 1

Diagnosis 1. Diagnosis neurologi 4

2. Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing,
dsb )
3. Gangguan perilaku/ 2
psikiatri
4. Diagnosa lainnya 1
Gangguan 1. Tidak menyadari 3
kognitif keterbatasan dirinya
2. Lupa akan adanya 2
keterbatasan
3. Orientasi baik terhadap 1
diri sendiri
Faktor 1. Riwayat jatuh/ bayi 4
lingkungan diletakkan di tempat tidur
dewasa
2. Pasien menggunakan alat 3
11. Bagaimanakah Cara Mengkaji Pasien Risiko Jatuh? bantu/ bayi diletakkan
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan dalam tempat tidur bayi/
menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan perabot rumah
oleh RSUD Polewali. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak 3. Pasien diletakkan ditempat 2
menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa tidur
menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri menggunakan 4. Area di luar RS 1
SYDNEY scoring.
4
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

Respon 1. Dalam 24 jam 3 ONTARIO MODIFIED STRATIFYSYDNEY SCORING

terhadap: 2. Dalam 48 jam 2 Tanggal: Nama:
1. Pembedahan 3. > 48 jam atau tidak 1 No.Rekam medis:
/ sedasi/ menjalani pembedahan/
anestesi sedasi/ anestesi Parameter Skrining Jawaban Keterangan skor
nilai
Riwayat Apakah pasien datang Ya/ tidak Salah satu
2. Penggunaan 1. Penggunaan multipel: 3 jatuh kerumah sakit karena jawaban ya =
medikament sedatif, obat hipnosis, jatuh? 6
osa barbiturat, fenotiazen, Jika tidak, apakah pasien Ya/ tidak
antidepresan, pancahar, mengalami jatuh dalam 2
deuretik, narkose
bulan terakhir ini?
2. Penggunaan salah satu obat 2
diatas
Status Apakah pasien delirium? Ya/ tidak Salah satu
3. Penggunaan medikasi 1
mental (tidak dapat membuat jawaban ya =
lainnya/ tidak ada medikasi
keputusan, pola pikir tidak 14
terorganisir, gangguan
Skor assesment risiko jatuh: ( skor minimum 7, skor maksimum 23 ) daya ingat)
1. Skor 7-11 : risiko rendah Apakah pasien Ya/ tidak
2. Skor 12 : risiko tinggi disorientasi?(salah
menyebutkan waktu,
tempat atau orang lain)
Apakah pasien mengalami Ya/ tidak
agitasi? (ketakutan, gelisah
dan cemas)
Penglihatan Apakah pasien memakai Ya/ tidak Salah satu
kacamata? jawaban ya =
Apakah pasien mengeluh Ya/ tidak 1
adanya penglihatan buram?
Apakah pasien mempunyai Ya/ tidak
glukoma, katarak, atatu
degenerasi macula?

5
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

Kebiasaan Apakah terdapat Ya/ tidak Ya = 2 MORSE FALL SCALE

berkemih perubahan perilaku FAKTOR SKALA POIN SKOR
berkemih? (frekuensi, RISIKO
urgensi, inkotinensia, Riwayat jatuh ya 25
nuktoria) tidak 0
Diagnosis sekunder ya 15
Transfer Mandiri (boleh 0 Jumlah ( 2 diagnosis tidak 0
(dari tempat menggunakan alat bantu nilai medis)
tidur ke jalan ) transfer Berpegangan pada perabot 30
kursi dan dan Tongkat/ alat penopang 15
Memerlukan sedikit 1
kembali bantuan ( 1 orang ) / mobilitas. Alat bantu Tidak ada/ kursi 0
ketempat dalam pengawasan Jika nilai roda/perawat/tirah baring
tidur) Memerlukan bantuan 2 total 0-3, Terpasang infus Ya 20
yang nyata ( 2 orang ) maka skor tidak 0
Tidak dapat duduk 3 = 0. Jika Terganggu 20
seimbang, perlu bantuan nilai total Gaya berjalan Lemah 10
total. 4-6, maka Normal/tirah 0
skor 7 baring/mobilisasi
Mobilitas Mandiri ( boleh 0 Sering lupa akan 15
menggunakan alat bantu keterbatasan yang dimiliki
jalan ) Status mental Sadar akan kemampuan diri 0
Berjalan dengan bantuan 1 sendiri
1 orang ( verbal/ total
Kategori:
fisik )
Risiko tinggi : 45
Menggunakan kursi roda 2 Risiko sedang : 25-44
Imobilisasi 3 Risiko rendah : 0-24
Total skor Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan
dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Keterangan skor: Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning di pergelangan tangan
0 5 : risiko rendah pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan
6 16 : risiko sedang gelang tersebut.
17 30 : risiko tinggi

6
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh oleh keluarganya

Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian asesmen apa yang
risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan diberikan ?
11. Apa yang dilakukan Dilakukan tata laksana pasien jatuh dan 20. Bagaimana anda Melakukan asesmen resiko jatuh, jika skornya
ada pasien yang jatuh? membuat laporan insiden keselamatan pasien menangani pasien resiko sedang dan tinggi maka dipasangi gelang
12. Peragakan bagaimana Dengan verbal : menanyakan nama dan tanggal jatuh? kuning dan lakukan protokol pencegahan resiko
anda melakukan lahir jatuh yang ada dibalik form penilaian resiko
identifikasi sebelum Dengan visual : melihat gelang identitas dan jatuh
melakukan tindakan mencocokkan nama, tanggal lahir, dan nomor
pada pasien rekam medik
HAK PASIEN DAN KELUARGA
13. Bagaimana memastikan CABAK (Catat, Baca Ulang, Konfirmasi )
bahwa perintah dokter Untuk obat High Alert dieja dengan ( HPK )
untuk memberikan obat menggunakan simbol dan istilah yang digunakan
lewat telepon diterima di RSUD Polewali NO. PERTANYAAN JAWABAN
secara benar 1. Tahukah anda Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi dan
14. Bagaimana memastikan Sebelum pemberian obat pasien diidentifikasi tentang mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44
bahwa obat diberikan dengan gelang identitas; dengan menanyakan bagaimana hak tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu:
pada orang yang tepat Nama dan tanggal lahir pasien pasien di rumah a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib
15. Apa yang anda lakukan Double Check : mengecek nama obat, dosis obat sakit? dan peraturan yang berlaku di rumah sakit
bila obat yang akan anda dan masa berlaku (Exp date) b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban
berikan adalah obat High Dengan melibatkan 2 orang pada proses pasien
Alert? pengecekan c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi,
16. Bagaimana anda Melihat daftar obat high alert dan label obat high adil, jujur dan tanpa diskriminasi
memastikan obat itu alert pada obat d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang
termasuk High Alert bermutu sesuai dengan standart profesi dan standart
atau bukan prosedur operasional
17. Bagaimana anda Dengan mengecek 6 BENAR: e. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang efektif dan
memastikan obat yang Benar Obat, Benar Dosis, Benar Rute, Benar efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
diperintahkan dokter Frekuensi, Benar Pasien, Benar Dokumentasi materi
sampai kepasien dengan f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas
tepat? pelayanan yang didapatkan
18. Peragakan bagaimana Dengan menggunakan form asesmen nyeri yang g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan
anda melakukan ada pada status pasien sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku
Asesmen Nyeri? di rumah sakit
19. Apabila ada pasien baru Melakukan Asesmen resiko jatuh dengan h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit
masuk Rawat Inap menggunakan Form Resiko Jatuh untuk Dewasa yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
berjalan dengan dibantu dan Anak Surat Ijin Praktek ( SIP ) baik didalam maupun di
7
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

luar rumah sakit. pasien &

i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan keluarga?
penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya 3. Bagaimana Pelayanan Bina Rohani terdiri dari pelayanan Bina Rohani
j. Pasien berhak mendapat informasi meliputi hasil pasien rutin dan atas permintaan. Pasien yang membutuhkan
diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan mendapatkan pelayanan Bina Rohani akan mengisi formulir permintaan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang informasi pelayanan Bina Rohani. Kemudian perawat akan
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang pelayanan Bina menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan. Rohani di RS? SPO Pelayanan Bina Rohani
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak
atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga 4. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar
kesehatan terhadap pasien yang dideritanya melindungi pasien akan dibatasi dengan tirai
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kebutuhan privasi
kritis pasien? SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/
kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak 5. Bagaimana RS 1. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri
mengganggu pasien lainnya melindungi atas: pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan pasien terhadap pemaksaan fisik terhadap pasien yang dilakukan oleh
dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit kekerasan fisik? penunggu/ pengunjung pasien maupun petugas
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas 2. Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat
perilaku rumah sakit terhadap dirinya melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani standart medis dan etika rumah sakit yang berlaku
yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang 3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani
dianutnya hal tersebut.
q. Pasien berhak menggugat dan/ atau menuntut rumah 4. Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan yang berada dalam
sakit apabila rumah sakit diduga memberikan rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa
pelayanan yang tidak sesuai dengan standart baik secara gelang identitas pasien, kartu visitor/ pengunjung atau
perdata maupun pidana name tag karyawan.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit
yang tidak sesuai dengan standart pelayanan melalui SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan 6. Bagaimana
peraturan perundang-undangan prosedur
melindungi SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
2 Bagaimana Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai barang milik
prosedur kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan kompetisi pasien?
pemberian yang sesuai. Dalam pemberian informasi dan edukasi ini 7. Apa yang Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien
informasi dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS dilakukan RS untuk menolak pelayanan resusitasi.
edukasi kepada jika pasien Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di

8
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

menolak/ Rekam medis pasien dan di formulir Do Not Rasuscitate PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
memberhentikan ( DNR ). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan (PMKP)
tindakan disimpan di rekam medis pasien
(resusitasi) atau Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang NO. PERTANYAAN JAWABAN
pengobatan yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus di catat di 1. Apakah definisi IKP 1. Insiden meliputi Kejadian Yang Tidak Diharapkan
diberikan? rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus ( Insiden Keselamatan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera KNC), Kejadian
dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam Pasien )? Tidak Cidera (KTC), Kejadian Potensi Cidera
aspek perawatan pasien. (KPC), dan Kejadian Sentinel
SPO Penolakan Tindakan Atau Pengobatan 2. Kejadian Tidak Diharapkan, yang disebut dengan
KTD adalah insiden yang mengakibatkan cidera
pada pasien
3. Kejadian Nyaris Cidera, selanjutnya disingkat
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai
( PPK ) terpapar ke pasien
NO. PERTANYAAN JAWABAN 4. Kejadian Tidak Cidera, selanjutnya disingkat KTC
1. Siapa yang memberikan Semua pemberian informasi dan edukasi kepada adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
edukasi kepada pasien & pasien dan keluarga oleh petugas yang tetapi tidak timbul cidera
keluarga? berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS. 5. Kondisi Potensial Cidera, selanjutnya disingkat
KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
2. Bagaimana prosedur menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden
pemberian informasi atau SPO Pemberian Informasi Atau Edukasi 6. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
edukasi kepada pasien & mengakibatkan kematian atau cidera yang serius;
keluarga? biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti:
3. Bagaimana cara Anda Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga operasi pada bagian tubuh yang salah.
mengetahui pencapaian bisa menerima dan memahami edukasi yang
7. Kejadian sentinel:
keberhasilan edukasi diberikan.
Kematian tidak terduga dan tidak terkait
yang diberikan?
dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang
SPO Pemberian Informasi atau Edukasi
mendasari penyakitnya. Contoh: bunuh diri
4. Apa bukti edukasi telah 1. Ada bahan materi yang diberikan kepada Kehilangan fungsi utama ( major ) secara
diberikan kepada pasien? pasien atau keluarga permanen yang tidak terkait dengan
2. Ada pemberian edukasi berupa formulir perjalanan alamiah penyakit
pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pasien atau kondisi yang mendasari
pemberi edukasi dan penerima edukasi. penyakitnya
Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien

9
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

operasi 2. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan penanggulangan

Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan ketahui tentan TB TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS
bersama orang yang bukan orang tuanya DOTS RS? (Direct Observe Treatment Shortourse )

8. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2x Rumah sakit membentuk Tim TB DOTS untuk
24 jam menjalankan program TB DOTS RS

2. Bagaimana prosedur AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

pelaporan insiden? Pelaporan
(APK)
NO. PERTANYAAN JAWABAN
Laporan atasan langsung 1. Bagaimana Prosedur 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama di
Skrining di IGD? dalam atau di luar RS untuk menetapkan apakah
pasien dapat dilayani oleh RS
Lakukan investigasi sederhana 2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase,
visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik
Laporan panitia KPRS imajing sebelumnya
SPO Skrining Pasien
Lakukan RCA Dan Rekomendasi 2. Bagaimana prosedur SPO Penerimaan Pasien Rawat Inap
penerimaan pasien rawat SPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
inap dan rawat jalan? SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi
3. Bagaimana prosedur Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis
Lapor direktur triase? bukti untuk memperioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya menggunakan
Penanggulangan Penderita Gawat Darurat/ General
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS Emergency Life Support ( GELS ), Dirjen Bina
( MDGs ) Pelayanan Medik. Depkes RI 2006. Pembagian
pasien tersebut adalah:
NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Prioritas I ( label merah ); Emergency
1. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan program PONEK Pasien gawat darurat; mengancam nyawa /
ketahui tentang (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency fungsi vital; penanganan dn pemindahan
PONEK RS? Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi bersifat segera, antara lain: syok oleh berbagai
dan meningkatkan kesehatan ibu. kausa, gangguan pernapasan, perdarahan
Rumah sakit membentuk Tim PONEK untuk eksternal massif, gangguan jantung yang
menjalankan program PONEK RS mengancam, problem kejiwaan yang serius
2. Prioritas II ( label kuning ); urgent
10
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

Pasien dengan kondisi darurat yang perlu Derajat 1 Perawat/ Bantuan hidup dasar, Oksigen,
evaluasi secara menyeluruh dan ditangani oleh petugas pelatihan tabung gas, suction, tiang
dokter untuk stabilisasi, diagnose dan terapi berpengalaman pemberian obat-obatan, infuse portable,
dafinitif, potensial mengancam jiwa/ fungsi (sesuai dengan kenal akan tanda pompa infus
vital bila tidak segera ditangani dalam waktu kebutuhan deteriorasi, keterampilan, dengan baterai,
singkat penanganan dan pemindahan bersifat pasien) trakeostomi dan suction oksimetri denyut
jangan terlambat. Antara lain: pasien dengan
resiko syok, fraktur multiple, fraktur femur / Derajat 2 Perawat dan Semua ketrampilan di atas, Semua peralatan
pelvis, luka bakar luas, gangguan kesadaran / petugas ditambah : dua tahun di atas,
trauma kepala, pasien dengan status yang tidak keamanan/ TPK pengalaman dalam ditambah:
jelas. perawatan intensif monitor EKG
3. Prioritas III ( label hijau ) ; Non Emergency (oksigen, sungkup dan tekanan
Pasien gawat darurat semu (false emergency) pernapasan, defibrillator, darah dan
yang tidak memerlukan pemeriksaan dan monitor ) defribilator
perawatan segera. Standart kompetensi
4. Prioritas IV ( label hitam ) ; Death dokter harus di atas
Pasien datang dalam keadaan sudah meninggal standart minimal:
4. Bagaimana RS RS mengidentifikasi hambatan dipopulasinya Dokter:
mengidentifikasi dengan membuat kajian data cakupan antara lain Minimal 6 bulan
hambatan di populasinya area cakupan, etnis dan agama. Selain itu juga pengalaman mengenai
dalam memberikan dikaji faktor biologis dan psikososialnya. Untuk perawatan pasien
pelayanan? mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik intensif dan bekerja di
dalam populasinya, Rumah Sakit Umum memiliki ICU Monitor ICU
prosedur penanganan bagi mereka dengan Keterampilan bantuan portable yang
keterbatasan fisik Dokter,
hidup dasar dan lanjut lengkap,
perawat, dan
5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit? Derajat 3 Keterampilan ventilator dan
TPK/ Petugas
menangani alat transfer
keamanan
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT permasalahan jalan yang memenuhi
PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN napas dan pernapasan, standart minimal
PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA minimal level ST 3 atau
Derajat 0 Petugas sederajat
Bantuan hidup dasar
keamanan Harus mengikuti
Derajat pelatihan untuk
0,5 transfer pasien dengan
Petugas
(orang Bantuan hidup dasar sakit berat/ kritis
keamanan
tua/ Perawat:
Delirium) Minimal 2 tahun
11
Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

bekerja di ICU TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

Keterampilan PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN UTAMA
bantuan hidup PENDAMPING YANG DAN JENIS
dasar dan lanjut DIBUTUHKAN KENDARAAN
Harus mengikuti DERAJAT 0 Petugas Bantuan hidup dasar Kendaraan high
pelatihan untuk ambulan (BHD ) dependency service (
transfer pasien HDS ) / ambulan
dengan sakit berat/ DERAJAT Petugas Bantuan hidup dasar Kendaraan HDS/
kritis 0,5 (ORANG ambulan dan (BHD ) ambulan
TUA / paramedis
DELIRIUM)
DERAJAT 1 Petugas Bantuan hidup dasar, Kendaraan HDS/
ambulan dan pemberian oksigen, ambulan, oksigen,
perawat pemberian obat-obatan, suction, tiang infuse
kenal tanda deriorisasi, portable, infuse pump
keterampilan dengan baterai,
perawatan, trakeostomi oksimetri
dan suction

DERAJAT 2 Dokter, Perawat Semua ketrampilan Ambulan Semua

dan Petugas di atas, ditambah : peralatan di atas,
ambulan penggunaan alat ditambah: monitor
pernapasan, bantuan EKG dan tekanan
hidup lanjut, darah dan defibrillator
penggunaan kantong bila diperlukan
pernapasan (bag-
valve mask),
penggunaan
defibrillator,
penggunaan monitor
intensif
Derajat 3 Dokter, Perawat Dokter: Ambulan lengkap/
dan Petugas Minimal 6 bulan AGD 118. monitor
ambulan pengalaman ICU Portabel yang
mengenai perawatan lengkap, ventilator dan
12
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

pasien intensif dan peralatan transfer yang ASSESMENT PASIEN

bekerja di ICU memenuhi standart
( AP )
Keterampilan minimal
bantuan hidup dasar
dan lanjut NO. PERTANYAAN JAWABAN
Keterampilan Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?
1.
menangani Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST ( Malnutrition
permasalahan jalan Universal Screening Tool ) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana
napas dan pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas
pernapasan, Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
minimal level ST 3 Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh ( IMT ) pasien dengan
atau sederajat menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat /
kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun di
ICU
Keterampilan
bantuan hidup dasar
dan lanjut
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat /
kritis
2. Langkah 2: nilai prosentase kehilangan berat badan yang tak
NO. PERTANYAAN JAWABAN direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor:
Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24
6.
pemulangan pasien? jam setelah pasien diterima sebagai pasien rawat
inap

13
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang pemberian nutrisi: pada pasien di
rumah sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap
bulan ), masyarakat umum ( tiap bulan )
Untuk semua kategori:
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan
setempat
Langkah 3: nilai adanya efek/ pengaruh akut dari penyakit yang Bagaimana Prosedur Pengkajian Nyeri Di Rumah Sakit?
2.
diderita pasien, dan berikan skor ( rentang antara 0 2 ). Sebagai Pengkajian Rasa Nyeri Menggunakan Neonatal Infants Pain Scale
contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat (NIPS) Untuk Usia < 1 Tahun, FLACCS Untuk Usia 1-3 Tahun, Wong
sedikit/ tidak terdapat asupan makanan 5 hari, diberikan skor 2 Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk
Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di
untuk menilai adanya risiko malnutrisi ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai
I. Skor 0 = risiko rendah menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Sale
II. Skor 1 = risiko sedang
III. Skor 2 = risiko tinggi
Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini:
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit ( tiap
minggu ), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
dengan usia > 75 tahun ( tiap tahun)
Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit
( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan),
masyarakat umum ( tiap 2-3 tahun )
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur

14
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE ( NIPS ) FALCCS

PARAMETER FINDING POINTS KATEGORI PARAMETER
Santai 0 O 1 2
Ekspresi wajah WAJAH Tidak ada Sesekali Sering untuk
Meringis 1
Tidak menangis 0 ekspresi meringis atau cemberut
Menangis tertentu mengerutkan konstan,
Merengek 1
Menangis kuat 2 atau kening rahang, ditarik,
Santai 0 tersenyum tidak tertarik
bergetar dagu
Pola bernapas Perubahan pola 1
bernapas KAKI Normal Tidak nyaman, Menendang,
posisi atau gelisah, tegang atau kaki
Santai 0
Lengan santai disusun
Fleksi/ Extensi 1
ACTIVITAS Berbaring Menggeliat, Melengkung,
Santai 0
Kaki dengan menggeser kaku
Fleksi/ Estensi 1
tenang, maju mundur,
Tertidur/ bangun 0 posisi tegang
Keadaan rangsangan
Rewel 1 normal,
bergerak
Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan dengan
saturasi oksigen mudah
MENANGIS Tidak ada Erangan atau Menangis
10% dari baseline 0 teriakan rengekan, terus, teriakan
Heart rate 11-20% baseline 1 (terjaga keluhan atau isak
>20% dari baseline 2 atau sesekali tangis, sering
Tidak diperlukan 0 tertidur) keluhan
oksigen tambahan CONSOLABILITAS Konten, Diyakinkan Sulit untuk
Saturasi oksigen
Penambahan oksigen 1 santai oleh konsol atau
diperlukan menyentuh kenyamanan
sesekali, atau sedang
Skor 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang memeluk berbicara,
>4: Nyeri hebat distractable
Skor 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang
7-10: Nyeri hebat

15
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

WONG BAKER FACES RATING SCALE DAN MENANGIS 1. Bernapas dengan tenang
NUMERIC SCALE 2. Terisak-isak
3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak
PERGERAKAN 1. Tidak ada pergerakan
2. Kadang-kadang bergerak perlahan
3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif/ gelisah
COMFORT SCALE 5. Pergerakan aktif termasuk badan dan
kepala
KATEGORI SKOR
KEWASPADAAN 1. Tidur pulas/ nyenyak TONUS ATAS 1. Otot rileks sepenuhnya, tidak ada tonus
2. Tidur kurang nyenyak otot
3. Gelisah 2. Penurunan tonus otot
4. Sadar sepenuhnya dan waspada 3. Tonus otot normal
5. Hiper alert 4. Peningkatan tonus otot dan fleksi jari
KETENANGAN 1. Tenang tangan dan kaki
DISTRESS 2. Agak cemas 5. Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari
3. Cemas tangan dan kaki
4. Sangat cemas TEGANGAN 1. Otot wajah relaks sepenuhnya
5. panic WAJAH 2. Tonus otot wajah normal, tidak terlihat
PERNAPASAN 1. Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada tegangan otot wajah yang nyata
batuk 3. Tegangan beberapa otot wajah terlihat
2. Respirasi spontan dengan sedikit/ tidak ada nyata
respon terhadap ventilasi 4. Tegangan hampir seluruh otot wajah
3. Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan 5. Seluruh otot wajah tegang, meringis
terhadap ventilasi
4. Sering batuk, terdapat tahann/ perlawanan
terhadap ventilator
5. Melawan secara aktif terhadap ventilator,
batuk terus menerus/ tersedak

16
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

TEKANAN 1. Tekanan darah di bawah batas normal PELAYANAN PASIEN ( PP )

DARAH BASAL 2. Tekanan darah berada di atas normal secara NO. PERTANYAAN JAWABAN
konsisten 1. Apa saja yang termasuk 1. Pasien keadaan darurat
3. Peningkatan tekanan darah sesekali 15% pasien dan pelayanan 2. Pasien menggunakan layanan resusitasi
diatas batas normal ( 1-3 kali dalam observasi berisiko tinggi di RS? 3. Pasien dengan pemberian darah dan produk
selama dua menit ) darah
4. Seringnya peningkatan tekanan darah 15% 4. Pasien yang menggunakan alat bantu
diatas batas normal ( >3 kali dalam kehidupan
observasi selama dua menit ) 5. Pasien yang menderita pennyakit menular dan
5. Peningkatan tekanan darah terus-menerus penurunan kekebalan tubuh ( immune-
15% suppressed )
DENYUT 1. Denyut jantung di bawah batas normal 6. Pasien yang menggunakan alat pengekang
JANTUNG BASAL 2. Denyut jantung berada di batas normal secara ( restraint )
konsisten 7. Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan,
3. Peningkatan denyut jantung sesekali 15% anak-anak, dan populasi yang berisiko disiksa
diatas batas normal ( 1-3 kali dalam observasi 8. Pasien yang mendapat kemoterapi/ terapi risiko
selama dua menit ) tinggi
4. Seringnya peningkatan denyut jantung 15% 2. Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
diatas batas normal ( >3 kali dalam penyimpanan, penyajian, mngurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
observasi selama dua menit ) dan pendistribusian Makanan didistribusi secara tepat waktu dan
5. Peningkatan denyut jantung terus-menerus makanan pada pasien? memenuhi permintaan
15% SPO Penyimpanan, Penyajian dan
TOTAL SKOR Pendistribusian Makanan
3. Kapan Assessment medis dan keperawatan awal diselesaikan 3. Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang
assessment dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai penanganan pasien- unik pada akhir kehidupan dengan menyediakan
awal harus pasien rawat inap pasien dalam tahap pelayanan bimbingan rohani bagi pasien tahap
diselesaikan? Assessment medis awal yang dilakukan sebelum pasien terminal? terminal.
masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur SOP Pelayanan Pasien Terminal
rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 4. Bagaimana prosedur Restrain adalah suatu metode / cara pembatasan/
30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan penanganan pasien restriksi yang disengaja terhadap gerakan /
pemeriksaan fisik diulang restraint? perilaku seseorang
Untuk assessment yang berusia kurang dari 30 hari, Jenis-jenis :
perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien 1. Pembatasan fisik
semenjak assessment dicatat dalam rekam medis pada 2. Pembatasan mekanis
saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap 3. Pembatasan kimia
SPO Penggunaan Restraint

17
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan
( PAB ) keruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dn
sadar, sebaiknya dilakuakn sebelum pemberian obat pre-medikasi
NO. PERTANYAAN JAWABAN Tanda berupa di titik yang akan dioperasi
1. DERAJAT SEDASI Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen yang berwarna
Sedasi Sedasi sedang Sedasi berat/ Anestesi hitam dan jika mungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan
ringan/ (pasien sadar) dalam umum diselimuti
minimal Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan,
Anxiolysis atau penyisipan instrument harus ditandai
Respon Respon Merespon Merespon Tidak sadar, Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil
normal terhadap setelah meskipun pencitraan pasien diagnosis seperti Sinar-X, scan, pencitraan elektronik
terhadap stimulus diberikan dengan atau hasil test lainnya dan dipastikan dengan catatan medis pasien dan
stimulus sentuhan stimulus stimulus gelang identitas pasien
herbal berulang/ nyeri Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
stimulus struktur multiple (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level
nyeri (tulang belakang)
Jalan Tidak Tidak perlu, Mungkin Sering Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
napas terpengaruh intervensi perlu memerlukan a. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi Caesar )
intervensi intervensi b. Kasus intervensi seperti kateter jantung
Ventilasi Tidak adekuat Dapat tidak Sering tidak c. Kasus yang melibatkan gigi
spontan terpengaruh adekuat adekuat Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan atau
Fungsi Tidak Biasanya Biasanya Dapat menyebabkan tato permanen
kardio terpengaruh dapat dapat terganggu 3. Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan pnandaan, alasan harus dapat
vaskular dipertahankan dipertahankan dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit
dengan baik dengan baik gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap ( biru tua ) agar
penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti
2. Wrong site, wrong prosedur, wrong person sugery (Salah Sisi, Salah
operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi: penandaan,
Prosedur, Salah Pasien Operasi) preoperative, per level spinal ( yang dioperasi) dan interspace spesifik
intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif: Proses time out ini merupakan standart operasi yang meliputi pembacaan dan
1. Proses verifikasi pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien di anestesi di
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi
3. Time out pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakuakan di
Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat
Dokter bedah/ operator yang akan melakukan tindakan sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat
Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi
tersebut
18
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

elektronik pekat di disimpan di ruang rawat intensif (ICU, NICU, HCU) di

RS? tempat yang ditandai dengan striker merah. Obat high
alert tersebut diberi stiker high alert berwarna merah
dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi
penandaan stiker yang bertuliskan elektrolit pekat,
harus diencerkan sebelum diberikan

3. Bagaimana 1. Obat emergency disimpan dalam troli/kit/lemari

prosedur emergency terkunci, diperiksa, dipastikan selalu
pengelolaan obat tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan
emergency di RS? jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang
ditempel/ digantung di troli/kit/lemari emergensi.
Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut
dikontrol oleh farmasi
2. Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan
daftar, ketepatan penyimpanan dan tangggal
kadaluarsa,

SPO Pengelolaan Obat Emergency

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
4. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang menemukan
( MPO ) pelaporan insiden terjadinya medication error boleh melaporkan
apabila terjadi kejadian tersebut.
NO. PERTANYAAN JAWABAN medication error?
1. Apa saja daftar Daftar obat-obatan NORUM ( Nama Obat Rupa SPO Pelaporan Insiden
obat-obatan yang Ucapan Mirip ) / LASA (Look A Like Sound Alike )
termasuk dalam dapat ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM / 5. Bagaimana Resep harus memenuhi kelengkapan:
NORUM? LASA dan juga pada buku Quality dan Safety kebijakan RS 1. Nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tentang persyaratan atau umur pasien ( jika tidak dapat mengingat
tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis resep yang tanggal lahir) dan berat badan pasien ( untuk
(misalnya amlodipin 5 mg dan amlodipin 10 mg) lengkap? pasien anak )
sementara contoh obat sound alike adalah azitromycin 2. Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang
dan eritromycin (terdengar mirip) pelayanan
2. Bagaimana Obat-obat high alert (kalium klorida 7,46% dalam 3. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian
kebijakan ampul dan Natrium klorida 3% dalam klof ) hanya kanan atas lembar resep manual
penyimpanan 4. Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk
19
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

nama obat tunggal ditulis dengan nama generik.
Untuk kombinasi ditulis sesuai nama dalam
Formularium dilengkapi
dangan bentuk sediaan obat ( contoh: 500 mg , 1
gram )
5. Bila obat berupa racikan bertuliskan nama setiap
jenis/ bahan obat dan jumlah bahan obat untuk
bahan padat: microgram, milligram, gram, dan
untuk cairan : tetes, milliliter, liter.
6. Pencampuran obat dalam satu sediaan tidak
dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran
tersebut telah terbukti aman, dan efektif
7. Aturan pakai ( frekuensi, dosis, rute pemberian ).
Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau pro re
nata , harus dituliskan dosis maksimal dalam
sehari.
9. Bagaimana a. Cuci tangan
prosedur kalau b. Mencocokkan label obat sesuai isntruksi dokter
akan memberikan c. Sebelum memberikan obat memastikan 7 Benar (
obat dan Benar pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu,
bagaimana kalau benar cara, benar dokumentasi dan benar informasi)
obat high alert d. Focus persiapan pada satu obat pada satu waktu
e. Periksa kembali catatan pemberian obat, instruksi
dokter untuk memastikan obat pasien telah sesuai
f. Gunakan teknik aseptic saat mulai mengambil obat
dan setelah memeriksa label obat untuk kedua
kalinya
Untuk obat high alert :
a. Mencocokkan label obat sesuai isntruksi dokter
b. Sebelum memberikan obat memastikan 7 Benar
(Benar pasien, benar obat, benar dosis, benar waktu,
benar cara, benar dokumentasi dan benar informasi)

6. Bagaimana Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar: 10. Bagaimana Harus disimpan di Apotek atau Farmasi dan
prosedur 1. Benar pasien implementasi ditempelkan label high alert
pemberian obat 2. Benar indikasi aturan pengamanan
yang berlaku di RS 3. Benar obat
elektrolit
ini? 4. Benar dosis
5. Benar cara pemberian konsentrat?
6. Benar waktu pemberian 11. Bagaimana a. Petugas farmasi mendapat informasi dari
7. Benar dokumentasi pengelolaan obat dokter/perawat tentang obat yang dibawa pasien dari
yang dibawa luar RS Form rekonsiliasi obat
7. Bagaimana Mencocokkan identitas pasien ( nama, nomor rekam b. Untuk pasien Ranap obat tersebut disimpan dalam
sendiri oleh pasien
memastikan bahwa medis dan umur) kotak penyimpanan tersendiri dengan identitas
, bagaimana dan pasien nama obat dan label tidak boleh digunakan
obat diberikan pada
dimana mencatat? lagi
orang yang tepat
8. Bagaimana Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat c. Obat yang menimbulkan alergi/ efek samping tidak
memastikan bahwa setelah pemberi perintah mendengar pembacaan dan digunakan dalam terapi
perintah dokter memberikan pernyataan kebenaran pembacaan secara d. Obat yang akan digunakan disiapkan dan
untuk memberikan lisan misal ya sudah benar . konfirmasi tertulis dengan didistribusikan sesuai dengan resep DPJP
obat lewat telepon tanda tangan pemberi perintah yang harus diminta pada e. Obat yang tersisa atau tidak digunakan dikembalikan
diterima secara kesempatan kunjungan berikutnya . kepada pasien ketika pasien pulang disertai
benar? administrasi serah terima obat

20
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

12. Bagaimana 1. Disimpan dalam lemari narkotik melakukan identitas pasien, nama obat dan label tidak boleh
memastikan obat 2. Harus ada penanggung jawab disetiap shift rekonsiliasi obat digunakan lagi
narkotik disimpan, 3. Harus ada bukti serah terima per shift bagi pasien rawat
digunakan dan 4. Laporan obat narkotik
inap
dilaporkan sesuai
peraturan yang 18. Bagaimana proses a. Petugas farmasi menerima resep yang dibuat oleh
berlaku? telaah resep/ order dokter penulis resep yang telah mempunyai SIP
diterima farmasi yang mempunyai SK direktur.
13. Bagaimana Drug Refrigerator : Hanya untuk menyimpan obat, b. Petugas farmasi melakukan skrining resep untuk
Tolong jelaskan
memastikan bahwa suhu dimonitor setiap hari. Bukti dokumentasi ada memeriksa:
bagaimana proses - Persyaratan administrasi resep
obat disimpan buku monitoring telaah / verifikasi
ditempat yang - Persyaratan Farmasetis
resep - Persyaratan Klinis
sesuai dengan
kondisi stabilisasi c. Petugas farmasi menghubungi dengan dokter
produk penulis resep untuk konfirmasi bila ditemukan
14. Bagaiman a. Obat dalam Troli Emergency harus sesuai standar - Ketidak lengkapan pada aspek administratif
memastikan obat b. Tersedianya daftar troli emergency beserta tanggal resep
emergency kadaluarsa - Ketidak lengkapan pada aspek farmsetis resep
tersimpan dengan c. Troli emergency harus terkunci dengan kunci plastik - Ketidak lengkapan pada aspek klinis resep
baik dan mudah d. Bila selesai menggunakan harus segera dilaporkan - Resep tidak terbaca
diakses? untuk segera diisi ulang dan dikunci lagi d. Petugas farmasi melakukan komunikasi dan
klarifikasi untuk problem solving:
e. Klarifikasi dan komunikasi verbal langsung ke
15. Bagaimana cara a. Perhatikan kandungan obat saat menerima obat dari
dokter penulis resep yang bersangkutan
mengidentifikasi distributor
f. Apabila terjadi hambatan jarak untuk komunikasi
obat obat yang b. Lihat Daftar Obat LASA, apakah obat itu masuk
langsung maka dilakukan dengan komunikasi
mirip nama dan dalam daftar melalui telepon sesuai SPO TBAK
bentuknya? c. Bila obat masuk dalam Daftar Obat LASA, pisahkan g. Petugas farmasi mencatat hasil komunikasi dengan
obat untuk diberi label dokter untuk penyempurnaan dan kebenaran resep.
16. Apa yang a. Konfirmasi ke dokter penulis resep bukti h. Petugas farmasi melakukan penandaan resep yang
dilakukan bila obat dokumen telah di Skrining
tidak tersedia? b. Menghubungi APOTEK pemasok obat yang sudah i. untuk resep yang telah memenuhi persyaratan maka
bekerja sama dengan RS (MOU) bukti MoU dan akan diberikan penanda berupa paraf keterangan
Dokumen Resep telah di review Apoteker atau tenaga teknis
kefarmasian terlatih pada resep pasien.
17. Tolong jelaskan Untuk pasien rawat inap perawat menyimpan obat 19. Bagaimana a. Obat obat High Alert disimpan di Instalasi
bagaimana tersebut dalam kotak penyimpanan tersendiri dengan penyimpanan obat Farmasi dengan diberi label yang bertuliskan
HIGH ALERT disetiap kemasan obat dan
21
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

High Alert dan dipisahkan dari obat lain dan ditempatkan dalam kejadian tersebut dari sudut pandang farmasi
High Risk lemari / wadah dan diberi garis berwarna merah f. Ka. Instalasi Farmasi merekap, menganalisis data
bertuliskan hati hati Obat High Alert. laporan dan melaporkan kepada Ketua KFT
b. Obat obat High Alert golongan elektrolit pekat tembusan Ketua Komite Medik
atau elektrolit konsentrasi tinggi yang disimpan di 21. Jelaskan cara Setiap kejadian kesalahan obat harus selalu dicatat dan
unit perawatan pasien harus dilengkapi dengan monitoring dan dilaporkan dalam 2 x 24 jam. Kejadian kesalahan obat
peringatan garis merah bertuliskan hati hati Obat pelaporan kalau yang harus dilaporkan adalah kesalahan peresepan
High Alert, harus diberi label yang jelas yaitu kesalahan penyiapan dan kesalahan pemberian
terjadi KTD/ KNC
stiker merah berbentuk oval bertuliskan obat Dilaporkan kepada tim KPRS.
HIGH ALERT berwarna putih dan disimpan Obat, kepada
pada area yang dibatasi ketat (restricted) untuk siapa dilaporkan ?
mencegah penatalaksanaan yang kurang hati hati
c. Obat obat High Alert selain golongan elektrolit
konsentrat pekat dan obat NORUM dapat
disimpan di unit perawatan dan disimpan dilokasi
dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
wewenang ( MKI )
d. Infus intravena high alert medications harus
diberikan label yang jelas dengan menggunakan
huruf / tulisan yang berbeda dengan sekitarnya NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Adakah standarisasi RS telah mensosialisasikan standariasi singkatan
20. Jelaskan cara a. Instalasi Farmasi membagikan formulir MESO singkatan dan simbol dari symbol yang boleh digunakan dalam
monitoring dan kepada semua penanggungjawan ruang perawatan. yang boleh dipakai di pelayanan
pelaporan MESO b. Instalasi Farmasi menjelaskan prosedur dan tata RS ini?
dan alergi obat, cara pengisian blanko MESO yang telah dibagikan 2. Bagaimana cara RS Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan
kepada siapa (bisa dalam bentuk dikumpulkan sekelompok melindungi berkas bahwa yang diberikan kewenangan mengakses
dilaporkan personel dalam satu ruang pertemuan atau secara rekam medis pasien rekam medis klinis pasien adalah para pratisi
parsiil saat blanko dibagikan) kehilangan / kerusakan kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien
c. Dokter dan perawat mengamati setiap kejadian / penyalahgunaan? tersebut
yang dinilai atau dicurigai terkait efek samping
obat, ditulis dalam medical record dan blanko
MESO yang tersedia.
d. Kepala Ruang Perawatan, Kainstalwatnap/Watlan
atau DPJ melaporkan hasil MESO kepada Kepala
instalasi dengan tembusan Ketua Komite Medik,
Ketua KFT disertai bukti serah terima
e. Ka. Instalasi Farmasi menindaklanjuti laporan
tersebut bersama staf tentang kronologis lengkap
22
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAFF
(KPS)
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Dapatkah Anda Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk
menjelaskan uraian memperoleh data jabatan yang diolah menjadi
jabatan Anda? informasi jabatan dan disajikan untuk kepentingan
program pegawai serta memberikan umpan balik bagi
organisasi dan tatalaksana.
Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada
jabatan yang dimiliki.
Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama
jabatan, pngertian jabatan, persyaratan jabatan
bertanggungjawab kepada, bertanggungjawab atas,
tugas pokok, uraian tugas
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
( PPI )
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana penilaian sampah Panitia Pencegahan dan Pengendalian
medis dan non medis/ benda Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
tajam/ cair? pemisahan sampah medis dan non medis.
Sampah medis dibuang di tempat sampah
medis berkantong plastik kuning
Sampah non medis dibuang di tempat
sampah non medis berkantong plastik hitam
Sampah benda tajam dan jarum dibuang di
tempat sampah khusus yang tidak dapat
tembus (puncture proof ) dan tidak reuse
yaitu safety bok
Limbah cair di buang di wastafel khusus,
spoel hock atau kloset
Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali
2. Bagaimana bila ada pasien
a. Di IGD: petugas segera menggunakan APD
dengan airborne diases (Masker N95 bila Pasien TB) dan pasien
diberikan masker bedah dan tempatkan
pasien terpisah dari pasien yang lain (kamar
tersendiri jika tersedia dan satukan dengan
penyakit yang sama/kohorting jika tidak
tersedia
b. Di polikklinik : skrining bagi semua pasien
dengan gejala batuk dan diberikan masker,
semua pelayanan yang dibutuhkan harus
didahulukan, mulai dari pendaftaran,
pemeriksaan dan pengambilan obat (liat SOP
Alur pasien penyakit menular)
c. Di rawat Inap: jika tidak tersedia ruang
dengan TEKANAN NEGATIF untuk pasien
misalnya TB/MDR TB (airborne deases)
pasien ditempatkan dalam satu ruangan
tersediri, jika tidak tersedia ruangan
tersendiri pasien dengan kasus yang sama
dan jenis kelamin yang sama ditempatkan
dalam satu ruangan, jarak antara tempat tidur
harus 1.5- 2 meter , dengan ventilasi
memadai, pintu kamar harus selalu ditutup,
APD pasien pakai masker bedah, petugas
menggunakan N95, jika pasien ditransfer
pasien harus menggunakan masker
3. Perlihatkan pengelolaan
a. Pre-cleaning (pembersihan awal)
peralatan yang habis pakai menggunakan deterjen atau enzymatik dan
dimulai dari pencucian s/d spons (petugas dengan APD yang sesuia)
penyimpanan b. Pembersihan ( cuci bersih dan tiriskan )
c. setelah itu disterilkan untuk peralatan kritis
yang masuk kedalam pembuluh darah /
jaringan steril, untuk peralatan semi kritikal
(ETT,NGT) yang masuk kedalam mukosa
tubuh desimfeksi tingkat tinggi (DTT) atau
peralatan hanya pada permukaan tubuh
23
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali
(Tensi meter, dan termometer) hanya
didesinfeksi dengan alkohol 70% (desinfeksi
tingkat rendah)
4. Bila ada pasien infeksius
a. jika linen tersebut terkontaminasi maka
bagaimana cara petugas yang mengani linen harus
memperlakukan linen bekas menggunakan APD (sarung tangan rumah
pakai tangga, gaun,apron, masker dan pelindung
kaki yang tertutup, linen yang
terkontaminasi dengan cairan tubuh harus
dimasukkan kedalam kantong kuning dan
diangkaut dengan cara hati-hati, jaga tidak
terjadi kebocoran,
b. jika ada kotoran atau faeses buang kotoran
ke toilet dan segera masukan kedalam
kantong kuning,
c. linen infeksius langsung masuk kemesin
cuci yang segera diberi desinfektan
d. Untuk menghilangkan cairan tubuh yang
infeksius pada linen dilakuakn 2 tahap yaitu
menggunakan deterjen dan selanjutnya
dengan klorin 0.5% (SOP penanganan
tumpahan darah dan cairan tubuh)
5. Bagaimana melakukan Dilakuakn Pembersihan sewaktu dengan
pembersihan terhadap ketentuan sebagai berikut :
ruangan , peralatan, linen
a. Pembersihan kamar operasi secara
sesudah dilakukan operasi menyeluruh, meliputi dinding, meja operasi,
kotor meja instrument dan semua peralatan yang
ada di kamar operasi.
b. Instruemen dan alat bekas pakai harus
ditangani baca SOP Dekontaminasi
Peralatan dan SOP Sterilisasi Pembersihan
linen : baca SOP pembersihan Linen kamar
OP
c. Peralatan : baca SOP Dekontaminasi
Peralatan dan SOP Sterilisasi peralatan
Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali
6. Bagaimana menjadwal Pemeliharaan kamar operasi merupakan
pembersihan total kamar proses pembersihan ruang beserta alat-alat
operasi standar yang ada dikamar operasi. Dilakukan
teratur sesuai jadwal, tujuannya untuk
mencegah infeksi silang dari atau kepada
pasien serta mempertahankan sterilitas.
Cara pembersihan kamar operasi ada 3
macam :
1. Cara pembersihan rutin/harian
2. Cara pembersihan mingguan
3. Cara pembersihan sewaktu.
Cara Pembersihan Harian
Pembersihan rutin yaitu pembersihan
sebelum dan sesudah penggunaan kamar
operasi agar siap pakai dengan ketentuan
sebagai berikut :
a. Semua permukaaan peralatan yang terdapat
didalam kamar operasi harus dibersihkan
dengan menggunakan desinfektan 0.05 %
atau dapat juga menggunakan air sabun.
d. Permukaan meja operasi dan matras harus
diperiksa dan dibersihkan, jika terkena
cairan tubuh harus menggunakan larutan
desimfektan 0.5% (SOP penanganan
tumpahan darah dan cairan tubuh)
b. Ember tempat sampah harus dibersihkan
setiap selesai dipakai, kemudian pasang
plastic yang baru.
c. Semua peralatan yang digunakan untuk
pembedahan dibersihkan, antara lain :
1) Slang suction dibilas.
2) Cairan yang ada dalam botol suction dibuang
langsung ke wastapel yang tersambung
langsung ke IPAL dan botol direndam
dengan cairan clorin 0.5%
24
Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali
3) Alat anestesi dibersihkan, alat yang terbuat
dari karet setelah dibersihkan direndam
dalam cairan desinfektan.
e. Noda-noda yang ada pada dinding harus
dibersihkan dengan larutan clorin 0.5%
(SOP penanganan tumpahan darah dan
cairan tubuh)
d. Lantai dibersihkan kemudian dipel dengan
menggunakan cairan desinfektan 0.05% atau
deterjen dan jika ada cairan tubuh clorin
0.5%
e. Air pembilas dalam ember setiap kotor
harus diganti dan tidak boleh untuk kamar
operasi yang lain.
f. Lubang angin, kaca jendela dan kusen, harus
dibersihkan.
g. Alat tenun bekas pasien dikeluarkan dari
kamar operasi. Jika alat tenun tersebut bekas
pasien infeksi, maka penanganannya sesuai
prosedur yang berlaku (SOP pembersihan
linen OK).
a. Lampu operasi harus dibersihkan setiap hari.
Pada waktu membersihkan, lampu harus
dalam keadaan dingin.
b. Alas kaki (sandal) khusus kamar operasi
harus dibersihkan setiap hari.
Pembersihan Mingguan
a. Dilakukan secara teratur setiap minggu
sekali.
b. Semua peralatan yang ada di dalam kamar
bedah dikeluarkan dan diletakkan di
koridor/didepan kamar bedah.
c. Peralatan kamar bedah harus dibersihkan
/dicuci dengan memakai cairan desinfektan
atau cairan sabun. Perhatian harus ditujukan
pada bagian peralatan yang dapat menjadi
tempat berakumulasinya sisa organis, seperti
Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali
bagian dari meja operasi, dibawah matras.
d. Permukaan dinding dicuci dengan
menggunakan air mengalir.
e. Lantai disemprot dengan menggunakan
deterjen, kemudian permukaan lantai disikat.
Setelah bersih dikeringkan.
f. Setelah lantai bersih dan kering, peralatan
yang sudah dibersihkan dapat dipindahkan
kembali dan diatur kedalam kamar operasi.
2. Pembersihan Sewaktu.
Pembersihan sewaktu dilakukan bila kamar
operasi digunakan untuk tindakan
pembedahan pada kasus infeksi, dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Pembersihan kamar operasi secara
menyeluruh, meliputi dinding, meja operasi,
meja instrument dan semua peralatan yang
ada di kamar operasi.
b. Instruemen dan alat bekas pakai harus
dipindahkan/tidak boleh campur dengan alat
yang lain sebelum didesinfektan.
c. Pemakaian kamar operasi untuk pasien
berikutnya diijinkan setelah pembersihan
7. Apakah RS menerapkan Panitia Pencegahan dan Pengendalian
pemisahan pasien infeksius Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan
dan non infeksius? pemisahan pasien infeksius dan non
infeksius sesuai dengan SPO perawatan
pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien
ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi,
apakah lewat kontak, airbone, dan droplet
25
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN 3. Zona III: Titik kumpul depan Kantor
Poliklinik, Kantor, Perawatan Anak, IPRS, Perawatan Jiwa, PPRS
( MFK ) 4. Zona IV: Titik kumpul depan VIP Utama
NO PERTANYAAN JAWABAN Vip Utama, Nifas, Perinatal, Dapur, CSSD/Laundry, Kamar Jenazah
. 3. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?
1. PROSEDUR EVAKUASI Prosedur penggunaan APAR:
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, 1. Tarik keluar segel pengaman handle picu
ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari 2. Angkat nozel ke area bebas
petugas evakuasi 3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder keluar
2. Jangan coba mengambil barang yang 4. Bawa APAR ke titik api
tertinggal 5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
3. Lepaskan sepatu hak tinggi Jarak APAR dengan titik api: 2 meter
4. Gunakan tangga darurat terdekat
menuju jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja
sewaktu alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat,
bila lorong dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan sapu tangan
atau tissue yang telah dibasahi air guna
menghindari dari kemungkinan menghirup
zat-zat beracun
8. Keluar menuju tempat berhimpun di
halaman rumah sakit atau titik kumpul
9. Terakhir jangan lupa berdoa pada Allah
SWT

4. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik ( jeda waktu ) terhitung
sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan
berfungsi kembali. untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium (
2. JALUR EVAKUASI alat-alat laboratorium ) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up
1. Zona I : Titik kumpul depan UGD dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu
Ruangan Melati Bawah, Melati Atas, Anggrek Bawah, Anggrek Bawah, 5. Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat
IBS, ICU, UGD memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan
2. Zona II: Titik kumpul Security cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh
Ruangan Perawatan 1, Ruangan Perawatan 2, Ruangan Perawatan 3, perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 1-2 jam. Perlu
Isolasi, Farmasi, Radiologi, Laboratorium, Ponek diketahui bahwa sumber air RSUD Polewali berasal dari sumber air bawah
tanah di beberapa titik ( 3 titik )
26
 Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali Buku Saku Standar Akreditasi RSUD Polewali

KODE DARURAT
HAL-HAL YANG
PERLU KODE SIMBOL PANGGILAN DARURAT
DIWASPADAI
204 (Security)
KEBAKARAN Merah

KEGAWAT 204 (Security)

DARURATAN MEDIS
( CARDIO Biru
PULMONARY
ARREST) Raih Akreditasi Paripurna
GANGGUAN
Abu-abu
KEAMANAN

Merah
PENCULIKAN BAYI
Muda

GEMPA Hijau SEKRETARIAT AKREDITASI

RSUD POLEWALI
Jl. Dr. Ratulangi No.50 Polewali, Kode Pos 91315
ANCAMAN BOM Telp. 0428 21451 Fax : 0428- 22543
HITAM Website : www.rsud.polmankab.go.id

PERINTAH UNTUK Email: sekretariatakredrsudpolewali@gmail.com

EVAKUASI UNGU

27