PEMERINTAH KOTA TARAKAN

RUMAH SAKIT UMUM KOTA TARAKAN

Jalan Aki Babu RT. 01 No. 170 Kelurahan Karang Harapan
T A R A K A N ( Kode Pos 77111 )

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM KOTA TARAKAN
NOMOR: / / /2019

TENTANG
PANDUAN PELAYANAN YANG SERAGAM
RUMAH SAKIT UMUM KOTA TARAKAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOTA

TARAKAN

Menimbang a. Bahwa RSU Kota Tarakan dalam mengaktualisasikan Visi,

Misi, Tujuan dan Filosofi yang menjadi orientasi aktifitasnya
wajib untuk memberikan asuhan/pelayanan yang sama bagi
seluruh pasien di Lingkungan RSU Kota Tarakan;

b. Bahwa dalam meningkatkan kualitas pelayanan yang

seragam bagi pasien di RSU Kota Tarakan,
dibutuhkan suatu Panduan yang dipakai s e b a g a i acuan
bagi semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam
memberikan asuhan kepada semua pasien;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b di

atas, dipandang perlu memberlakukan Panduan Pelayanan
Yang Seragam di RSU Kota Tarakan, yang ditetapkan
dengan Keputusan Direktur RSU Kota Tarakan.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran ( Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4431 );

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5063);

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit ( Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5072);
 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017

tentang Keselamatan Pasien;

Memperhatikan Keputusan Direktur Utama RSU Kota Tarakan Nomor

tentang Susunan dan Uraian Jabatan Serta Tata Hubungan
Kerja Rumah Sakit Umum K o t a T a r a k a n ;
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Kesatu KEPUTUSAN DIREKTUR RSU KOTA TARAKAN
TENTANG PANDUAN PELAYANAN YANG
SERAGAM DI RUMAH SAKIT UMUM K O TA TA R A K A N

Kedua Memberlakukan Panduan Pelayanan Yang Seragam di

RSU Kota Tarakan, sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini,

Ketiga Kepala Bidang Pelayanan Medik bertanggung jawab

terhadap pelaksanaan Panduan dimaksud di RSU
Kota Tarakan, untuk selanjutnya melaporkan hasil
kegiatannya kepada Kepala bidang Medik dan
Keperawatan;

Keempat kepala bidang Medik dan Keperawatan agar memantau

Panduan Pelayanan Yang Seragam di RSU Kota Tarakan,
untuk selanjutnya melaporkan hasil kegiatannya kepada
Direktur.

Kelima Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan

dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
 DITETAPKAN DI : TARAKAN
PADA TANGGAL :

DIREKTUR RSU KOTA TARAKAN

Dr. Joko Haryanto

NIP. 197611112005011002

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Ketua Komite Medik;
2. Para Kepala Bidang;
3. Para Kepala lnstalasi;
4. Para Ketua KSM;
5. Pertinggal.
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR
RSU KOTA TARAKAN NOMOR:
HK.01.07/PDN.XIV.4.3.1/ /2019
TENTANG PANDUAN PELAYANAN YANG SERAGAM

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat.Tujuan utama pelayanan kesehatan rumah sakit adalah
pelayanan pasien. Penyediaan pelayanan yang paling sesuai di suatu
rumah sakit untuk mendukung dan merespon terhadap setiap
kebutuhan pasien yang unik, memerlukan perencanaan dan
koordinasi tingkat tinggi. Pasien dengan masalah kesehatan
dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapatkam
asuhan yang sama di rumah sakit.

B. DEFENISI
Pelayanan yang Seragam dimaksud bahwa setiap pasien yang
menjalani perawatan/pengobatan di RSU Kota Tarakan berhak
mendapatkan k u a l i t a s a s u h a n y a n g s a m a s e t i a p h a r i d a l a m
seminggu dan pada setiap shift mulai dari pasien VIP
sampai Kls Ill, mengacu pada kebijakan, Panduan Praktek Klinik,
Clinical Pathway (CP), panduan dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang sama.

C. Tujuan
1. Sebagai Acuan bagi semua Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) dalam memberikan asuhan kepada semua pasien
2. Pasien mendapatkan kualitas asuhan
yang sama
1
 BAB
II
RUANG LINGKUP

A. Standar Pelayanan Pasien

Standar pelayanan pasien meliputi 6 fokus area meliputi : 1)
Pemberian pelayanan yang sama untuk Semua pasien 2)
Rencana asuhan di koordinasikan dan di lntegrasikan oleh
DPJP sebagai Clinical Leader, 3) Pelayanan pada pasien
berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi, 4) Makanan dan
terapi nutrisi, 5) pengelolaan rasa nyeri dan 6) pelayanan pada
tahap terminal..

B. Pimpinan Depertemen/Unit Layanan bekerja sama

memberikan proses asuhan seragam sesuai kebijakan dan
prosedur rumah sakit.
Setiap pasien yang menjalani perawatan/pengobatan di
RSU Kota Tarakan mendapatkan asuhan/ pelayanan yang sama
mulai dari pasien VIP sampai Kls Ill yang mengacu pada
kebijakan, Panduan Praktek Klinik, Clinical Pathway {CP),
panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang sama.

C. Pemberian Asuhan yang Seragam Menggambarkan

Peraturan perundangan lokal dan Nasional.
Asuhan yang diberikan mengacu pada Panduan Praktik Klinis
(PPK), Standar Asuhan Keperawatan (SAK),Clinical Pathway
{CP), SPO yang mengacu pada paraturan lokal dan Nasional.
Standar pelayanan kedokteran meliputi Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran dan SPO sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan RI No: 1438/Menkes/Per/lX/2010

2
 Semua DPJP dan professional lainnya dalam melaksanakan
pelayanan kesehatan mengacu pada standar dan SPO yang ada.

D. Asuhan Seragam Diberikan Sesuai Persyaratan yang meliputi :

1. RSU Kota Tarakan memberikan akses dan ketepatan
tingkat pelayanan untuk perawatan dan pengobatan yang
memadai tanpa membedakan cara bayar (pasien umum,
BPJS, Jamkesda, asuransi lainnya) dan latar belakang
pasien.
2. Akses keperawatan dan pengobatan yang memadai yang
diberikan oleh praktisi yang kompeten I Profesional Pemberi
Pelayanan (PPA) di seluruh

unit pelayanan tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau

waktu tertentu. Pelayanan diberikan selama 24 jam dalam
bentuk 3 shift , selama 7 hari dalam seminggu dengan bukti
daftar jaga Shift, dan daftar jaga on call.
3. Dengan ketepatan (acuity) mengenal tingkat kondisi pasien
menentukan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Untuk alokasi tenaga di tempat
perawatan pasien rawat inap kls Ill rasio pasien : perawat
(1: 6-9), Untuk Vip rasio Pasien Perawat (1 :5-6), untuk ruang
intensif ratio pasien perawat (1 :2). Untuk semua ruangan rawat
inap tersedia trolly emergency, dan semua pasien ditangani oleh
DPJP sebagai Clinical Leader
4. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya
semua pasien yang memerlukan penanganan anastesi)
mendapatkan pelayanan yang sama diseluruh unit pelayanan.
Semua Pelayanan Anestesi diseluruh unit seragam, dilakukan
oleh dokter

2
 anestesi, untuk anastesi lokal dapat dilakukan oleh selain
dokter anastesi (misalnya dokter gigi/drg) dan sudah memiliki
kompetensi Bantuan Hidup Dasar. Untuk anastesi sedang
dan dalam dilakukan oleh dokter Spesialis Anastasi.
Pelayanan lainnya seperti pelayanan pasien di kamar
operasi, IGD, ICU,
rawat inap, transfusi darah, radioterapi, kemoterapi, gizi ,
pemeriksaan penunjang, radioterapi, Rehab Medik, perawatan
gigi dan pasien anak mendapatkan pelayanan yang sama
diseluruh unit pelayanan
5. Pasien dengan kebutuhan keperawatan yang sama
menerima asuhan keperawatan yang setingkat diseluruh unit
pelayanan. Asuhan keperawatan diberikan oleh Perawat Primer
yang bertanggung jawab dari pasien masuk sampai pulang.
Dalam pelaksanaan pemberian asuhan keperawatan
Perawat Primer dibantu oleh Perawat assosiate.

Pasien akut divisite oleh DPJP setiap hari, sedangkan pasien

non akut dapat dilakukan visite tidak setiap hari tetapi
sesuai dengan kebutuhan pasien dan dikomunikasikan
dengan pasien dan/ atau keluarganya.

2
E. Pelayanan Rawat Jalan
Semua pasien yang mendapatkan pelayanan rawat jalan melalui
poliklinik rawat jalan akan mendapatkan pelayanan dan prosedur
yang sama. Semua pasien baru akan dilakukan Pengkajian Awai
Medis dan Keperawatan Terintegrasi.

F. Pelayanan Rawat lnap

Semua pasien yang menjalani rawat inap sebelumnya sudah
mendapatkan pelayanan di Poliklinik atau di lnstalasi Gawat
Darurat akan mendapatkan pelayanan yang sama saat masuk ke
ruangan rawat inap. Semua pasien baru di ruang Rawat lnap
akan dilakukan Pengkajian Awai Medis Rawat lnap dan
Pengkajian Keperawatan Rawat lnap sesuai dengan kasusnya.
Pengkajian sudah harus diselesaikan dalam waktu 24 jam oleh
seluruh PPA. Selanjutnya perkembangan pasien di Kls Ill
sampai Rawat lnap VIP dinilai oleh DPJP sebagai Clinical
Leader. Hasil penilaian di dokumentasikan dalam Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

G. Pelayanan Gawat Darurat

Semua pasien yang mengalami kegawat daruratan akan ditangani
di lnstalasi Gawat Darurat dengan menerapkan sistem Triage tiga
Level (TTL). Semua pasian Gawat Darurat dalam waktu 6
jam sudah diberikan keputusan apakah pasien memerlukan
rawat inap. Perawatan intesif
dan atau tindakan
operasi..

H. Pelayanan Kamar Operasi

Pasien-pasien yang akan mendapakan tindakan operasi
akan melalui prosedur yang sama sebelum dikatakan siap untuk
4
 dioperasi. Semua pasien yang akan dilakukan operasi akan
dilakukan Sign In, Time Out, dan Sign Out.

I. Pelayanan lntensif
Semua pasien yang terancam gagal napas/ henti jantung
dan yang memerlukan alat bantu napas dan pasien kritis
yang memenuhi kriteria indikasi masuk ICU/ ICCU/PICU/NICU
akan dirawat di ruang intensif sesuai dengan kebutuhan pasien

4
J. Manajemen Nyeri
Semua pasien yang menjalani pengobatan di Rumah Sakit
Umum Kota Tarakan berhak mendapatkan pelayanan yang
bebas dari nyeri. Semua pasien baru akan dilakukan skrining
nyeri oleh perawat. Apabila hasil penilaian nyeri ringan ( skala
nyeri 1-3 ) maka pengelolaan nyeri akan dilakukan oleh DPJP.
Nyeri sedang (Skala 4-6) maka penanganan nyeri akan dilakukan
oleh Tim Nyeri di KSM masing-masing. Apabila nyeri berat (Skala
7-10) maka penanganan nyeri akan dilakukan oleh Tim nyeri
Anastesi.

K. Pelayanan Nutrisi
Semua pasien baru masuk akan dilakukan skrining gizi oleh
perawat dalam waktu 1 x24 jam, dari hasil skrining gizi apabila
beresiko sedang dan berisiko tinggi akan dilakukan pengkajian
lebih lanjut oleh ahli gizi, hasil pengkajian yang berisiko tinggi
dirujuk ke dokter gizi klinik.

L. Pelayanan Penunjang
Untuk Penegakan diagnostik maka pada semua pasien akan
dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium maupun radiologi sesuai indikasi. Untuk semua
pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang permintaan
ditulis dalam kolom instruksi dan formulir pengkajian awal
medis pada pasien gawat darurat dan rawat jalan. Pada pasien
rawat inap permintaan tertulis pada catatan perkembangan
pasien terintegrasi (CPPT) pada kolom instruksi. Selanjutnya
ditulis dalam form permintaan laboratorium dan radiologi dengan
menyertakan indikasi klinis. Semua hasil pemeriksaan
penunjang di baca oleh orang yang berkompeten.
5
 BAB
Ill
TATALAKSANA

A. Pelayanan Pasien Rawat Jalan

Semua pasien yang masuk melalui poliklinik rawat jalan akan
dilakukan pengkajian awal. Pengkajian awal akan dilakukan
penilaian ulang bila pasien telah dirawat lebih dari 30 hari.
Bila pasien berobat sebelumnya, maka penilaian akan ditulis
dalam Form Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT) dengan metode pencatatan dengan SOAP
{ S(Subyektif), O (Obyektif), A (Assessment), dan P
(Planning) }. Apabila pasien memerlukan penanganan nyeri,
nutrisi dan layanan berisiko lainnya, maka DPJP utama akan
mengkonsulkan ke unit terkait lainnya. DPJP Utama akan
menjadi Clinical Leader.
Pasien rawat jalan dijalani hanya pada jam kerja, bila pasien
datang setelah
jam kerja pasien akan ditangani di lnstalasi
Gawat darurat.

B. Pelayanan Pasien Gawat Darurat

Semua pasien yang masuk melalui lnstalasi Gawat
Darurat akan dilakukan pengkajian awal medis dan
keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. Dokter
melakukan Triage 5 level pada saat pasien tiba pertama kali
di unit gawat darurat. Triage pasien kebidanan dilakukan oleh
dokter kebidanan. Apabila triage level satu maka pasien langsung
dilakukan assessment, Triage level dua assesment dapat
dilakukan selambat• lambatnya dalam 10 menit, Triage
level tiga diassesment selambat• lambatnya 30 menit, Tiage
level empat diassesment selambat-lambatnya 60 menit dan
6
bila pasien triage level lima diassesment selambat-lambatnya
dalam waktu 120 menit. Pasien di Unit Gawat Darurat dalam
waktu 6 jam harus sudah mendapatkan keputusan apakah
pasien akan di rawat inap. pulang , masuk lntensif atau akan
dilakukan tindakan operasi. Apabila ruang rawat inap penuh
maka pasien untuk sementara ditempatkan di ruang transit IGD.
Untuk pasien yang memerlukan observasi atau perawatan
intermediate pasien akan dirawat HCU, IGD Ratna dan MS).
Untuk pasien dengan Resusitasi, maka pasien akan di
stabilkan dalam waktu 2-6 jam selanjutnya akan diputuskan
apakah pasien akan masuk intensif, di serahkan kembali ke
DPJP atau pasien dinyatakan meninggal.

6
 Apabila dokter membutuhkan assessment tambahan
misalnya assessment mata, gigi, THT dan lain-lain maka
pasien bisa dikonsulkan kepada bagian KSM lain yang ditulis
pada form terintegrasi dan assessment tambahan akan
didokumentasikan pada form KSM yang dikonsulkan. Dokter dan
perawat mendokumentasikan assessment ulang di CPPT dalam
format
SOA
P.

C . Pelayanan Pasien Rawat lnap

Semua pasien yang menjalani rawat inap baik dari poliklinik
rawat jalan maupun dari unit gawat darurat, saat masuk ruang
perawatan akan dilakukan pengkajian rawat inap. Pengkajian
diselesaikan dalam kerangka waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap. Dari hasil pengkajian akan dibuatkan
Rencana Asuhan Medis dan Keperawatan. Pelaksanaan
asuhan diberikan oleh semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
dikoordinasikan, integrasikan oleh DPJP sebagai Clinical Leader.
Hasil perkembangan pasien didokumentasikan pada form Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). Apabila pasien
mengalami perubahan dan memerlukan tindakan, maka
perintah/ order ditulis dalam CPPT dalam kolom instruksi untuk
ditindaklanjuti oleh perawat.

M. Pelayanan lntensif
Semua pasien yang terancam gagal napas/ henti jantung
dan yang memerlukan alat bantu napas dan pasien kritis yang
memenuhi kriteria akan di rawat di ruang intensif.
Untuk pasien dewasa untuk kasus bedah, penyakit dalam dan
neuro akan di
7
rawat di Ruangan ICU timur dan Barat sesuai dengan kriteria
masuk. Untuk kasus bayi akan dirawat di ruang NICU, Pasien
anak di rawat di PICU dan pasien jantung di rawat di ICCU.
Pasien-pasien yang masuk di ruang intensif di rawat oleh
lntensivist sesuai dengan kompetensinya. Pasien ini akan di
pindahkan ke ruang perawatan biasa bila sudah memenuhi standar
keluar ruangan intensif. Bila ruangan intensif penuh pasien-pasien
yang memerlukan perawatan intensif akan di rujuk ke rumah sakit
jejaring.

7
D. Pelayanan Pasien Di Kamar Operasi
Semua pasien yang mendapatkan tindakan operasi
akan dilakukan pengkajian pra bedah, dan jika diperlukan
tindakan Anastasi pasien akan dilakukan pengkajian pra
anastesi. Semua pasien yang akan dilakukan operasi akan
dilakukan site marking dan safety surgical ceklist (Sign In, Time
Out dan Sign Out).

8
 BAB Ill
DOKUMENTASI

Untuk bukti pelayanan diberikan seragam , maka dokumentasi

rekam medis yang di gunakan untuk asesmen pasien rawat
jalan, rawat inap dan intensif adalah sama untuk kasus yang
Ssama tanpa melihat status cara bayar pasien (antara pasien kls
Ill sampai VIP ).
Untuk pemeriksaan penunjang laboratorium, radiologi, dan
nutrisi order
permintaan dengan order elektronik (melalui aplikasi
di SIMRS) .
Dokumentasi tentang terapi permintaan obat dan catatan
pemberian obat
dengan elektronik melalui aplikasi Terapi non farmakologi
SIMRS. terdokumentasi dalam CPPT.

DITETAPKAN DI : TARAKAN
PADA TANGGAL :

DIREKTUR RSU KOTA TARAKAN

Dr. Joko Haryanto

NIP. 197611112005011002

. .......
 Daftar Pustaka

Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit (2012), lnstrumen Akreditasi Rumah Sakit,
KARS, Jakarta.

10