STD EP REGULASI Y T KET DOKUMEN Y T KET

PAP RS menetapkan SK / Kebijakan Bukti di rekam medis

1 regulasi bagi tentang asuhan yang
Kebijakan
pimpinan unit seragam
pelayanan yang
pelayanan
seragam
untuk bekerja
sama
SPO
memberikan
proses asuhan -SPO pemberian
seragam
tranfusi darah
-SPO water sealed
drainage
-SPO biopsy ginjal
-SPO pungsi lumbal
-Form asesmen
awal – ulang

Panduan/Pedoman
-Panduan/Pedoman
pelayanan yang
seragam
PAP Ada regulasi SK / Kebijakan Bukti Rekam Medis
2
yang mengatur Kebijakan tentang rencana
pelayanan dan asuhan (Form CPPT,
pelayanan dan Form tindakan
asuhan terintegrasi
asuhan askep/nurse’s note,
SPO Form MPP)
terintegrasi di
- SPO perencanaan Bukti Rekam Medis
dan antara
pemulangan pasien tentang simpulan
berbagai unit rapat dari Tim PPA /
- SPO DPJP Komunikasi
pelayanan.(R)
keseharian dalam
Panduan/Pedoman asuhan terintegrasi
antar Tim PPA
Pelayanan dan
( Handover)
asuhan terintegrasi
PAP Ada regulasi SK / Kebijakan -Bukti RM tentang
2.1 asuhan setiap
Kebijakan DPJP rencana asuhan PPA
pasien
direncanakan -Bukti RM tentang
SPO
oleh dokter
rencana asuhan
penanggung -SPO DPJP
jawab pasien dengan
-SPO perawat
pelayanan
penanggung jawab sasaran sesuai
(DPJP),
perawatdan
 PPA lainnya Panduan kebutuhan & kondisi
sesudah
pasien.
pasienmasuk
rawat inap -Bukti RM tentang
evaluasi rencana
asuhan secara
berkala

-Bukti RM tentang
perkembangan
pasien dievaluasi
berkala dan dibuat
notasi sesuai dgn
kebutuhan pd CPPT
oleh DPJP dan
diverifikasi
harian/24 jam oleh
DPJP
PAP Rumah sakit SK / Kebijakan -Bukti pemberian
2.2 menetap kan
Kebijakan intruksi oleh PPA,
regulasi tata
pemberian instruksi
cara pemberian disertai SPK dan
instruksi
SPO RKK
Pemberian instruksi -Bukti form
medis
pemeriksaan laborat
dan diagnostik
imajing memuat
ringkasan klinis
-Bukti dalam rekam
medis tentang
pemberian instruksi
antara lain dikolom
ke 4 CPPT
PAP Ada regulasi SK / Kebijakan -Bukti dalam rekam
2.3 tentang
Kebijakan tentang medis tentang alasan
tindakan klinis
tindakan klinis dan
dan diagnostic permintaan
dignostik
serta
-Bukti direkam
pencatatannya
SPO
di rekam medis medis tentang hasil
Tindakan klinis dan
tindakan
dignostik
Bukti RM tentang
asesmen bila
dilakukan tindakan
 diagnositik
invasive/berisiko.
Pencatatan
menampilkan
elemen IAR yang
sesuai kondisi
pasien, baik kondisi
saat tindakan atau
bila ada perubahan
kondisi terkait
gangguan kesehatan
baru (antara lain efek
samping/Komplikasi

PAP Pasien dan SPO -Bukti pelaksanaan

2.4 keluarga
-SPO pemberian pemberian informasi
diberikan
informasi informasi dan hasil asuhan dan
tentang hasil
edukasi pengobatan
asuhan dan
program -Bukti pelaksanaan
pemberian informasi
hasil asuhan dan
pengobatan yang
tidak
diharapkan(sudah
terjadi KTD)
Pelaksanaan
pemberian informasi
untuk KTD harus
dilakukan oleh DPJP
terkait, dapat dibantu
MPP. RS memiliki
sistem pelaporan
 insiden keselamatan
pasien

PAP Ada regulasi SK / Kebijakan -Bukti pelaksanaan

3 proses
Kebijakan dan peltihan staf tentang
identifikasi
pelayanan
pasien risiko pemberian pelayanan
identifikasi pasien
tinggi dan
resiko tinggi pada pasien resiko
pelayanan
risiko tinggi tinggi dan pelayanan
SPO
sesuai dengan
resiko tinggi. (Lihat
populasi pasien SPO identifikasi
nya serta pasien resiko tinggi Materi Pelatihan
penetapan
Staf)
risiko tambahan
yang mungkin -Bukti RM tentang
berpengaruh
pelaksanaan
pada pasien
risiko tinggi pemberian pelayanan
dan pelayanan
pada pasien resiko
risiko tinggi
tinggi dan pelayanan
resiko tinggi.
(Lihat bukti
pelaksanaan
pemberian pelayanan
pd pasien risiko
tinggi dan pelayanan
risiko tinggi. Bukti
proses identifikasi
pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko
tinggi sesuai dengan
populasi pasien. O)
- Bukti
pengembangan
pelayanan resiko
tinggi dimasukan
kedalam program
 peningkatan mutu
Rumah Sakit.

3.1 Ada regulasi SK / Kebijakan -Bukti pelaksanaan

pelaksanaan
Kebijakan pelatihan staf klinis
early warning
system pelaksanaan early tentang EWS.
warning system (TOR, UMAN,
Laporan, Evaluasi,
SPO Sertifikat)
SPO pelaksanaan -Bukti direkam
early warning medis tentang
system pelaksanaan EWS
(Ada bukti staf
Panduan/ klinis mampu
Pedoman melaksanakan
-Panduan/pedoman EWS)
pelaksanaan early -Bukti dalam rekam
warning system medis tentang
pelaksanaan EWS
(Tersedia
pencatatan hasil
EWS)
PAP Ada regulasi SK / Kebijakan -Bukti dalam rekam
3.2 pelayanan
-SK pelayanan medis
resusitasi yang
tersedia dan resusitasi (Peragaan BHD,
diberikan
Peragaan aktivasi
selama 24 jam
setiap hari SPO Code Blue (S))
diseluruh area
-SPO Pelayanan
rumah sakit,
serta peralatan resusitasi
medis untuk
resusitasi dan
obat untuk
 bantuan hidup -SPO bantuan hidup -Bukti pelatihan
dasar terstandar
dasar tentang pelayanan
sesuai dengan
kebutuhan resusitasi
populasi pasien
(lihat PAB 3,
EP 3). (R)
PAP Ada regulasi SK / Kebijakan -Bukti RM tentang
3.3 pelayanan
-SK pelayanan pelayanan darah dan
darah dan
produk darah tranfusi darah produk darah dan
(lihat AP 5.11
berkas kredensial
EP 2).
SPO staf klinis
-SPO Permintaan -Bukti RM tentang
darah ke Bank pelayanan darah dan
darah produk darah
termasuk bukti
monev

PAP Ada regulasi SK / Kebijakan -Bukti dalam RM

3.4 asuhan pasien
-SK pasien dengan tentang pelaksanaan
alat bantu
hidup dasar Alat bantu hidup asuhan pasien
atau pasien
dasar dengan alat bantu
koma
hidup
SPO
-SPO Asuhan - Bukti dalam RM
pasien yang tentang pelaksanaan
menggunakan asuhan pasien koma
peralatan bantu
hidup dasar atau
yang koma.

PAP Ada regulasi SK / Kebijakan -Bukti RM tentang

3.5 asuhan pasien
pelaksanaan asuhan
penyakit
menular dan
 immunosuppres -SK pasien penyakit pasien penyakit
sed.
menular dan menular
imunopressed
-Bukti dalam rekam
SPO medis tentang
SPO penyakit pelaksanaan asuhan
menular pasien immuno
supressed

PAP Ada regulasi SK / Kebijakan -Bukti RM tentang

3.6 asuhan pasien
Kebijakan pelaksanaan asuhan
dialysis
pelayanan pasien dialisis
hemodialisa
-Bukti RM tentang
SPO pelaksanaan
SPO persiapan asesment awal
tindakan secara berkala
hemodialisa

PAP Ada regulasi SK / Kebijakan -Bukti RM tentang

3.7 pelayanan
-SK pelayanan pelaksanaan
penggunaan
alat penghalang penggunaan alat pelayanan
(restraint)
penghalang restrain. penggunaan alat
penghalang
SPO (Restrain).
SPO pelayanan (Termasuk
pasien dengan informed consent)
restrain. -Bukti RM tentang
(Termasuk pelaksanaan evaluasi
informed consent pasien secara
dan evaluasi berkala.
pasien secara
berkala)
PAP Ada regulasi SK / Kebijakan -Bukti RM tentang
3.8 pelayanan
-SK pelayanan asuhan pasien yang
khusus
terhadap pasien pasien usia lanjut, lemah dan lanjut
yang lemah,
pasien yang cacat, usia yang tidak
lanjutusia,
anak, dan yang pasien anak dan mandiri.
dengan
populasi pasien
ketergantungan
bantuan, serta dengan resiko -Bukti RMtentang
populasi yang
kekerasan asuhan pasien anak
berisiko disiksa
dan risiko dan anak dengan
tinggi lainnya
Panduan ketergantungan.
termasuk
pasien dengan Panduan pelayanan
risiko bunuh
resiko tinggi lansia - Bukti RM tentang
diri.
anak-anak, pasien asuhan terhadap
berkebutuhan populasi pasien
khusus dan pasien dengan risiko
resiko kekerasan. kekerasan dan
risiko tinggi lainnya
termasuk pasien
dengan risiko bunuh
diri
PAP Ada regulasi SK / Kebijakan -Bukti RM tentang
3.9 pelayanan
Sk pasien pelaksanaan
khusus
terhadap pasien kemoterapi pelayanan pasien yg
yang mendapat
mendapat
kemoterapi atau
pelayanan laian SPO kemoterapi
yang berisiko
SPO pelayanan -Bukti RM tentang
tinggi.
kemoterapi pelaksanaan
pelayanan resiko
tinggi.(misalnya
antara lain terapi
hiperbarik dan
pelayanan radiologi
intervensi)
PAP Rumah sakit SK / Kebijakan -Bukti pelaksanaan
4 menetapkan
Pelayanan Gizi tentang penyediaan
regulasi yang
berkaitan makanan sesuai
dengan
SPO dengan kebutuhan
pelayanan gizi
pelayanan gizi pasien.
pasien Rawat inap
-Bukti pemesanan
Pedoman makanan pasien
Pedomanan sesuai dengan status
pelayanan gizi gizi dan kebutuhan
pasien.

-Lihat proses
penyiapan dan
penyimpanan
makanan di instalasi
gizi (O)

- Bukti pelaksanaan
distribusi makanan
dilaksanakan dengan
tepat waktu.

-Bukti materi
edukasi tentang
pembatasan diet
pasien dan risiko
kontaminasi serta
pembusukan

-Bukti pencatatan
penyimpanan
makanan yg dibawa
 keluarga atau orang
lain.
PAP Rumah sakit SK / Kebijakan -Bukti RM tentang
5 menetapkan
-Kebijakan pemberian terapi
regulasi untuk
terapi gizi perencanaan terapi gizi terintegrasi pada
terintegrasi.
nutrisi pada pasien pasien resiko gizi,
dengan resiko termasuk bukti
nutrisi. verifikasi dengan
-Kebijakan TTD DPJP
pelayanan pasien
terintregasi. -Bukti RM tentang
asuhan gizi
SPO terintregasi
SPO asuhan gizi mencakup rencana,
dengan resiko pemberian, dan
nutrisi monitor terapi gizi.

-Bukti RM tentang
evaluasi dan
monitoring terapi
gizi.

PAP Rumah sakit SK / Kebijakan -Bukti RM tentang

6 menetapkan
SK kebijakan pelaksanaan
regulasi
pelayanan manajemen nyeri pelayanan untuk
pasien untuk
mengatasi nyeri
mengatasi
nyeri. Panduan sesuai dengan
Panduan kebutuhan.
manajemen nyeri
-Bukti RM tentang
edukasi kepada
pasien-keluarga
mengenai pelayanan
 untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan
latar belakang
agama, budaya,
nilai2 pasien
keluarga.

-Bukti RM tentang
edukasi kepada
pasien – keluarga
mengenai
kemungkinan nyeri
akibat tindakan
akibat tindakan yg
terencana prosedur
pemeriksaan dan
pilihan yang tersedia
u/ mengatasi nyeri

-Bukti pelaksanaan
pelatihan staf
tentang nyeri.

PAP Ada regulasi SPO -Bukti RM skrining

7 asesmen awal
SPO asesment pada pasien yang
dan ulang
pasien dalam ulang pasien diputuskan dengan
tahap terminal
terminal kondisi harapan
meliputi butir
a) samapai hidup kecil oleh
dengan i) pada
DPJP
maksud dan
tujuan
-Bukti RM tentang
asesment awal dan
 asesmen ulang
pasien dinilai masuk
dalam kondisi
terminal.

-Bukti RM tentang
penentuan asuhan
dan layanan yg
diberikam sebagai
hasil asesmen.

-Bukti RM tentang
asuhan dalam tahap
terminal
memperhatikan rasa
nyeri pasien.

PAP Rumah sakit SPO -Bukti materi

7.1
menetapkan SPO pelayanan edukasi kepada staf
regulasi pasien tahap tentang kebutuhan
pelayanan terminal unik pasien dalam
pasien dalam tahap terminal
tahap terminal Panduan
meliputi butir -Panduan pelayanan -Bukti RM tentang
a) pasien tahap hasil asesmen pasien
sampaidengan terminal. tahap terminal
f) pada maksud
dan tujuan. -Bukti RM tentang
upaya mengatasi
rasa nyeri pasien
dalam tahap terminal
-Bukti RM tentang
kebutuhan biopsiko-
sosial, emosional,
budaya dan spiritual
pasien dalam tahap
terminal

-Bukti RM tentang
melibatkan pasien
dan keluarga dalam
keputusan asuhan
termasuk keputusan
DNRa.