TELUSUR DOKUMEN PAP

STD EP DOKUMEN Y T TDP KETERANGAN

PAP 1 1. Rumah sakit Regulasi tentang
menetapkan regulasi pelayanan yang seragam
bagi pimpinan unit dengan memuat butir a)
sampai dengan e) di
pelayanan untuk
maksud dan tujuan
bekerja sama
memberikan proses
asuhan seragam dan
mengacu pada
peraturan
perundang-undangan
yang berlaku.(R)

2. Asuhan seragam Bukti direkam medis

diberikan sesuai tentang asuhan seragam
persyaratan sesuai sesuai butir a) sampai
butir a) sampai dengan e)
dengan e) dimaksud  DPJP
dan tujuan PAP 1  PPJA
(D,W)  MPP
 Kepala/Staf Unit
Pelayanan
 pasien
PAP 2 1. Ada regulasi yang Regulasi tentang
mengatur pelayanan dan asuhan
pelayanan dan terintegrasi, termasuk
tentang:
asuhan
1) pengintegrasian
terintegrasi di dan pelayanan oleh
antara berbagai MPP/CaseManager
unit pelayanan.(R) 2) integrasi asuhan
pasien sesuai butir-
butir di maksud-
tujuan
3) asesmen dengan
metode IAR
4) EP 2 dan 3, serta
PAP 2.1 EP 3, 4, 5
5) Komunikasi antar
PPA dan
pendokumentasian
sesuai EP 4
 2. Rencana asuhan - Bukti rekam medis
diintegrasikan dan tentang rencana asuhan
dikoordinasikan di diintegrasikan dan
dan antar berbagai dikoordinasikan di dan
unit pelayanan. (lihat antar berbagai unit
juga ARK 2, EP 3). pelayanan, juga untuk
(D, O, W) bukti PAP 2.1, PAP 5.
- Lihat form antara lain
form CPPT, form
tindakan askep/nurse’s
note , form MPP
 PPA
 Kepala Unit
Pelayanan
 MPP

3. Hasil atau simpulan Bukti direkam medis

rapat dari tim PPA tentang simpulan rapat
atau diskusi lain dari tim PPA atau
tentang kerjasama komunikasi keseharian
didokumentasikan dalam asuhan terintegrasi
dalam CPPT. (D,W) antar PPA
PAP 2.1 1. Ada regulasi asuhan Regulasi tentang rencana
setiap pasien asuhan oleh PPA dengan
direncanakan oleh metode IAR, termasuk
tentang EP 2, 3, 4 dan 5
dokter penanggung
jawab pelayanan
(DPJP),perawat dan
PPA lainnya sesudah
pasien masuk rawat
inap.(R)

2. Rencana asuhan dibuat Bukti rekam medis tentang

untuk setiap pasien rencana asuhan PPA
dan dicatat oleh PPA
yang memberikan
asuhan di rekam medis
pasien. (D,W)

3. Rencana asuhan pasien Bukti rekam medis tentang

terintegrasi dibuat rencana asuhan pasien
dengan sasaran terintegrasi dengan sasaran
berdasar atas data
asesmen awal da
kebutuhan pasien.
(D,W)
4. Rencana asuhan Bukti rekam medis tentang
dievaluasi berkala evaluasi rencana asuhan
 sesuai dengan kondisi secara berkala
pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim
PPA berdasar atas
asesmen ulang. (D,W)
5. Perkembangan tiap Bukti rekam medis tentang
pasien dievaluasi perkembangan pasien
berkala dan dibuat dievaluasi berkala dan
notasi pada CPPT oleh dibua notasi pada CPPT
DPJP sesuai dengan oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan kebutuhan dan diverifikasi
diverifikasi harian oleh harian oleh DPJP
DPJP. (D,W)
PAP 2.2 1. Rumah sakit Regulasi tentang tata cara
menetapkan regulasi pemberian instruksi
tata cara pemberian termasuk tentang EP 3 dan
instruksi.(R) 4

2. Intruksi diberikan Bukti pemberian instruksi

hanya oleh mereka oleh PPA, disertai SPK
yang kompeten dan dan RKK
berwenang (lihat KKS
3). (D,W)
3. Permintaan untuk Bukti form pemeriksaan
pemeriksaan laboratoium dan
laboratorium dan diagnostik imajing
diagnostik imajing memuat indikasi klinis
harus disertai indikasi  DPJP
klinis apabila meminta  Staf unit
hasilnya berupa laboratorium
interpretasi.(D,W)  Staf unit radiologi
4. Instruksi Bukti dalam rekam medis
didokumentasikan tentang pemberian intruksi
laboratorium tertentu
didalam berkas rekam
medis pasien. (D,W)
PAP 2.3 1. Ada regulasi tentang Regulasi tentang tindakan
tindakan klinis dan klinis dan tindakan
diagnostik serta diagnostik serta
pencatatannya di pencatatanya direkam
rekam medis. (R) medis, termasuk tentang
EP 2,3 dan 4
2. Staf yang meminta Bukti dalam rekam medis
beserta apa alasan tentang alasan permintaan
dilakukan tondakan
dicatat di rekam medis
pasien. (D)
3. Hasil tindakan dicatat bukti rekam medis tentang
di rekam medis pasien. hasil tindakan
(D)
 4. Pada pasien rawat Bukti dalam rekam medis
jalan bila dilakukan tentang asesmen bila
tindakan diagnostik dilakukan tindakan
onvasif/berisiko harus diagnostik invasif/berisiko
dilakukan asesmen  DPJP
serta pencatatannya  Kepala/Staf unit
dalam rekam medis. pelayanan
(D,W) diagnostik antara
lain Unit
Laboratorium, Unit
Radiologi
PAP 2.4 1. Pasien dan keluarga Bukti pelaksanaan
diberikan informasi pemberian informasi hasil
tentang hasil asuhan asuhan dan pengobatan
dan pengobatan.(lihat  DPJP
juga (HPK) 2.1.1, EP  PPA lainnya
1). (D,W)  Pasien/keluarga

2. Pasien dan keluarga Bukti pelaksanaan

diberikan informasi pemberian hasil informasi
tentang hasil asuhan hasil asuhan dan
dan pengobatan yang pengobatan yang tidak
tidak diharapkan. (lihat diharapkan
juga (HPK) 2.1.1, EP  DPJP
1). (D,W)  PPA lainnya
 Pasien/keluarga
PAP 3 1. Ada regulasi proses Regulasi tentang proses
identifikasi pasien identifikasi pasien risiko
risiko tinggi dan tinggi dan pelayanan
pelayanan risiko risiko tinggi sesuai
tinggi sesuai dengan dengan populasi pasien
populasi pasien nya nya serta penetapan
serta penetapan risiko tambahan yang
risiko tambahan mungkin berpengaruh
yang mungkin pada pasien risiko tinggi
berpengaruh pada dan pelayanan risiko
pasien risiko tinggi tinggi, termasuk EP 2
dan pelayanan risiko dan EP 4
tinggi (R)
2. Staf dilatih untuk - Bukti pelaksanaan
pemberian pelatihan staf tentang
pelayanan pada pemberian pelayanan
pasien risiko tinggi pada pasien risiko
dan pelayanan risiko tinggi dan pelayanan
tinggi. (D,W,O) risiko tinggi.

- Lihat materi pelatihan

staf
  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
 Diklat

3. Ada bukti - Bukti rekam medis

pelaksanaan tentang pelaksanaan
pemberian pelayanan pada pasien
pelayanan pada risiko tinggi dan
pasien risiko tinggi pelayanan risiko
dan pelayanan risiko tinggi.
tinggi. (D,W,O)
- Lihat bukti
pelaksanaan
pemberian pelayanan
pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan
risiko tinggi

 DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
4. Ada bukti Bukti pelayanan risiko
pengembangan tinggi dimasukkan kedalan
pelayanan risiko program peningkatan
tinggi dimasukkan mutu rumah sakit.
kedalam program
peningkatan mutu Komite/tim PMKP
rumah sakit. (D,W)
PAP 3.1 1. Ada regulasi Regulasi untuk
pelaksanaan early pelaksanaan early
warning system (EWS) warning system (EWS)

2. Ada bukti staf klinis Bukti pelaksanaan

dilatih menggunakan pelatihan staf klinis
EWS. (D,W) tentang EWS
3. Ada bukti staf klinis - Bukti direkam medis
mampu melaksanakan tentang pelaksanaan
EWS. (D,W) EWS
- Peragaan pelaksanaan
skoring EWS
4. Tersedia pencatatan Bukti dalam rekam medis
hasil EWS. (D,W) tentang pelaksanaan EWS
PAP 3.2 1. Ada regulasi Regulasi tentang
pelayanan resusitasi pelayanan resusitasi
yang tersedia dan
diberikan selama 24
jam setiap hari
diseluruh area rumah
sakit, serta peralatan
medis untuk
resusitasi dan obat
untuk bantuan hidup
dasar terstandar
sesuai dengan
kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3,
EP 3). (R)
2. Diseluruh area  Tim code blue
rumah sakit bantuan  Staf klinis
hidup dasar
diberikan segera saat  Peragaan BHD
dikenali henri
jantung-paru dan  Peragaan aktivasi code
tindak lanjut blue (lihat KKS 8.1 Ep
diberikan kurang 1 dan 2)
dari 5 menit. (W,S)
3. Staf diberikan Bukti pelatihan tentang
pelatihan pelayanan pelayanan resusitasi (lihat
resusitasi. (D,W) KKS 8.1 Ep 1 dan 2)
 Staf klinis
 Staf RS
 diklat
PAP 3.3 1. Ada regulasi Regulasi tentang
pelayanan darah dan pelayanan darah dan
produk darah produk darah meliputi
meliputi butir a) butir a) sampai dengan f)
sampai dengan f) maksud dan tujuan
pada maksud dan
tujuan (lihat AP 5.11
EP 2). (R)
2. ada bukti Bukti dalam rekam medis
pelaksanaan proses tentang pelayanan darah
meliputi a) sampai dan produk darah meliputi
dengan f) pada butir a) sampai dengan f)
maksud dan tujuan.
(D,W)  staf klinis
 staf BDRS (bank darah
RS)
3. Ada bukti Bukti dalam rekam medis
pelaksanaan yang tentang pelayanan darah
kompeten dan dan produk darah meliputi
 berwenang butir a) sampai dengan f)
melaksanakan dan berkas kredensial staf
pelayanan darah dan klinis
produk darah serta
melakukan  staf klinis
monitoring dan  staf BDRS (bank darah
evaluasi (lihat AP RS)
5.11, EP 1). (D,W)
PAP 3.4 1. Ada regulasi asuhan Regulasi tentang asuhan
pasien alat bantu hidup pasien denan alat bantu
dasar atau pasien hidup dasar atau pasien
koma. (R) koma
2. Ada bukti pelaksanaan Bukti dalam rekam medis
asuhan pasien dengan tentang pelaksanaan
alat bantu hidup sesuai asuhan pasien dengan alat
dengan regulasi.(D,W) bantu hidup

 PPA
 Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan Bukti dalam rekam medis
asuhan pasien koma tentang pelaksanaan
sesuai dengan regulasi. asuhan pasien koma
(D,W)
 PPA
 Staf klinis
PAP 3.5 1. Ada reguulasi asuhan Regulasi reguulasi asuhan
pasien penyakit pasien penyakit menular
menular dan immuno- dan immuno-suppressed
suppressed. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan Bukti dalam rekam medis
asuhan pasien penyakit tentang pelaksanaan
menular sesuai dengan asuhan pasien penyakit
regulasi. (D,W) menular

 PPA
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan Bukti dalam rekam medis
asuhan immuno- tentang pelaksanaan
suppressed sesuai asuhan pasien immuno-
dengan regulasi.(D,W) suppressed

 PPA
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN
PAP 3.6 1. Ada regulasi asuhan Regulasi tentang asuhan
pasien dialisis. (R) pasien dialisis termasuk
EP 3
2. Ada bukti pelaksanaan Bukti dalam rekam medis
asuhan pasien dialisis tentang pelaksanaan
 sesuai dengan regulasi. asuhan pasien dialisis
(D,W)
 PPA
 Staf klinis
3. Ada bukti dilakukan Bukti dalam rekam medis
evaluasi kondisi pasien tentang pelaksanaan
secara berkala asesmen ulang berkala

 PPA
 Staf klinis
PAP 3.7 1. Ada regulasi Regulasi tentang
pelayanan penggunaan pelayanan penggunaan alat
alat penghalang penghalang (restraint),
(restraint). (R) termasuk tentang informed
consentnya dan EP 3
2. Ada bukti pelaksanaan Bukti dalam rekam medis
pelayanan penggunaan tentang pelaksanaan
alat penghalang pelayanan penggunaan alat
(restraint) sesuai penghalang (restraint)
dengan regulasi.(D,W)
 PPA
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilakukan Bukti rekam medis tentang
evaluasi pasien secara pelaksanaan evaluasi
berkala. (D,W) pasien secara berkala
PAP 3.8 1. Ada regulasi Regulasi tentang
pelayanan khusus pelayanan khusus
terhadap pasien yang terhadap pasien yang
lemah, lanjutusia, lemah, lanjutusia, anak,
anak, dan yang dan yang dengan
dengan ketergantungan bantuan,
ketergantungan serta populasi
bantuan, serta yang berisiko disiksa
populasi dan risiko tinggi lainnya
yang berisiko disiksa termasuk pasien dengan
dan risiko tinggi risiko bunuh diri
lainnya termasuk
pasien dengan risiko
bunuh diri. (R)
2. Ada bukti asuhan Bukti dalam rekam medis
pelaksanaan asuhan tentang asuhan tentang
pasien yang lemah dan asuhan pasien yang lemah
lanjut usia yang tidak dan lanjut usia yang tidak
mandiri menerima mandiri
asuhan sesuai dengan
regulasi.(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan Bukti dalam rekam medis
asuhan pasien anak tentang asuhan tentang
dan anak dengan asuhan pasien anak anak
ketergantungan sesuai dengan ketergantungan
 dengan regulasi  PPA
 Staf klinis
4. Ada bukti pelaksanaan Bukti dalam rekam medis
asuhan terhadap tentang asuhan terhadap
populasi pasien populasi pasien dengan
dengan resiko risiko kekerasan dan risiko
kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk
tinggi lainnya dengan risiko bunuh diri
termasuk pasien
dengan risiko bunuh  PPA
diri sesuai dengan  Staf klinis
regulasi (D,W)
PAP 3.9 1. Ada regulasi Regulasi pelayanan khusus
pelayanan khusus terhadap :
terhadap pasien 1) Pasein yang
yang mendapat mendapat
kemoterapi kemoterapi
atau pelayanan laian 2) Pelayanan lain
yang berisiko tinggi. yang beresiko
(R) tinggi

2. Ada bukti pelaksanaan Bukti dalam rekam medis

pelayanan pasien yang tentang pelaksanaan
mendapat kemoterapi pelayanan pasien yang
sesuai dengan regulasi mendapat kemoterapi

 PPA
 Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan Bukti dalam rekam medis
pelayanan risiko tinggi tentang pelaksanaan
lain (misal terapi pelaksanaan pelayanan
hiperbarik dan risiko tinggi lain (misal
pelayanan radiologi terapi hiperbarik dan
intervensi) sesuai pelayanan radiologi
dengan regulasi intervensi)

 PPA
 Staf klinis
PAP 4 1. Rumah sakit Regulasi pelayanan gizi
menetapkan regulasi termaasuk EP 2,3,4,5 dan
yang berkaitan dengan 6 (bila diijinkan)
pelayanan gizi (R)
2. Rumah sakit - Bukti pelaksanaan
menyediakan makanan tentang penyediaan
sesuai dengan makanan sesuai
kebutuhan pasien dengan kebutuhan
pasien
- Lihat rekam medis dan
form pelayanan gizi
  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga

3. Ada bukti proses - Bukti pemesanan

pemesanan makanan makanan pasien sesuai
pasien sesuai dengan dengan status gizi dan
status gizi dan kebutuhan pasien
kebutuhan pasien serta - Lihat rekam medis dan
dicatat direkam medis form pelayanan gizi

 Staf klinis
 Dietisien

4. Makanan disiapkan Lihat proses penyiapan

dan disimpan dengan dan penyimpanan
mengurangi risiko makanan
kontaminasi dan
pembusukan.  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga

5. Distribusi makanan - Bukti pelaksanaan

dilaksanakan tepat distribusi makanan
waktu sesui dengan dilaksanakan tepat
kebutuhan waktu
- Lihat form pelayanan
gizi

 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
6. Jika keluarga - Bukti materi edukasi
membawa makanan tentang pembatasan
bagi pasien, mereka diet pasien dan risiko
diberi edukasi tentang kontaminasi serta
pembatasan diet pasien pembusukan
dan risiko kontaminasi - Lihat form pemberian
serta pembusukan edukasi
sesuai dengan regulasi
 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
7. Makanan yang dibawa - Bukti pencatatan
keluarga atau orang penyimpanan makanan
lain disimpang secara yang dibawa keluarga
benar untuk mencegah atau orang lain
kontaminasi - Lihat tempat
penyimpanan
  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga

PAP 5 1. Rumah sakit Regulasi tentang asuhan

menetapkan regulasi dan terapi gizi terintegrasi,
untuk terapi gizi termasuk, EP 2,3,4
terintegrasi
2. Ada bukti pemberian Bukti dalam rekam medis
terapi gizi terintegrasi tentang pemberian terapi
pada pasien risiko gizi terintegrasi pada
nutrisi pasien risiko nutiri

 PPA
 Staf klinis
 Dietisien
3. Asuhan gizi Bukti dalam rekam medis
terintegrasi mencakup tentang asuhan gizi
rencana, pemberian terintegrasi mencakup
dan monitor terapi gizi rencana, pemberian dan
monitor terapi gizi

 PPA
 Staf klinis
 Dietisien
4. Evaluasi dan Bukti dalam rekam medis
monitoring terapi gizi tentang evaluasi dan
dicatat direkam medis monitor terapi gizi
pasien (lihat AP 2
EP1)  PPA
 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
PAP 6 1. Rumah sakit Regulasi tentang
menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk
pelayanan pasien mengatasi nyeri, termasuk
untuk mengatasi nyeri EP 2,3,4,5
2. Pasien nyeri menerima Bukti dalam rekam medis
pelayanan untuk tentang pelaksanaan
mengatasi nyeri sesuai pelayanan untuk
dengan kebutuhan mengatasi nyeri sesuai
dengan kebutuhan

 PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarga Bukti dalam rekam medis
diberikan edukasi tentang edukasi kepada
tentang pelayanan pasien-keluarga mengenai
untuk mengatasi nyeri pelayanan untuk
 sesuai dengan latar mengatasi nyeri sesuai
belakang agama, dengan latar belakang
budaya, nilai-nilai agama, budaya, nilai-nilai
pasien dan keluarga pasien-keluarg

 PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
4. Pasien dan keluarga Bukti dalam rekam medis
diberikan edukasi tentang diberikan edukasi
tentang kemungkinan tentang kemungkinan
timbulnya nyeri akibat timbulnya nyeri akibat
tindakan yang tindakan yang terencana
terencana prosedur prosedur pemeriksaan dan
pemeriksaan dan pilihan yang tersedia
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri
untuk mengatasi nyeri
 PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
5. Rumah akit Bukti pelaksanaan
melaksanakan pelatihan staf tentang
pelatihan pelayanan nyeri
mengatasi nyeri untuk
staf  PPA
 Staf klinis

PAP 7 1. Ada regulasi asesme Regulasi tentang asesmen

awal dan ulang dalam awal dan ulang pasien
tahap terminal terminal meliputi butir a)
meliputi butir a) sampai dengan i) pada
sampai dengan i) pada maksud dan tujuan,
maksud dan tujuan. termasuk butir a) s/d f) f)
di PAP 7.1
2. Ada bukti skrining Bukti dalam rekam medis
dilakukan pada pasien tentang skrining dilakukan
yang diputuskan pada pasien yang
dengan kondisi diputuskan dengan kondisi
harapan hidup yang harapan hidup yang kecil
kecil sesuai dengan
regulasi  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Pasien dalam tahap Bukti dalam rekam medis
terminal dilakukan tentang asesmen awal
asesmen awal asesmen asesmen ulang
ulang
 PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
 4. hasil asesmen Bukti dalam reka medis
menentukan asuhan tentang penentuan asuhan
dan layanan yang dan layanan yang
diberikan diberikan sebagai hasil
asesmen

 PPA
 Keluarga
5. asuhan dalam tahap Bukti dalam rekam medis
terminal tentang asuhan dalam
memperhatikan rasa tahap terminal
nyeri pasien. (lihat memperhatikan rasa nyeri
juga HPK 2.2) pasien

 PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
PAP 7.1 1. Rumah sakit Regulasi tentang
menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam
pelayanan pasien tahap terminal, meliputi
dalam tahap terminal EP 2,3,4,5,6
meliputi butir a)
sampai dengan f) pada
maksud dan tujuan
2. Staf diedukasi tentang Bukti materi edukasi
kebutuhan unik pasien kepada staf tentang
dalam tahap terminal kebutuhan unik pasien
dalam tahap terminal

 PPA
 Staf klinis
3. Pelayanan pasien Bukti dalam rekam medis
dalam tahap terminal tentang hasil asesmen
memperhatikan gejala, pasien tahap terminal
kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil  PPA
asesmen.(lihat PAP  Staf klinis
1,7 EP 1)
4. Pelayanan pasien Bukti dalam rekam medis
dalam tahap terminal tentang upaya mengatasi
memperhatikan upaya rasa nyeri pasien dalam
mengatasi rasa nyeri tahap terminal
pasien (lihat juga HPK
2.2)  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien Bukti dalam rekam medis
dalam tahap terminal tentang kebutuhan
memperhatikan biopsiko-sosial,
kebutuhan biopsiko- emosional, budaya, dan
 sosial, emosional, spiritual pasien dalam
budaya, dan spiritual tahap terminal

 PPA
 Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga Bukti dalam rekammedis
dilibatkan dalam tentang melibatkan pasien
keputusan asuhan dan keluarga dalam
termasuk keputusan do keputusan asuhan
not resuscitate/DNR termasuk keputusan do not
(lihat juga HPK 2) resuscitate/DNR

 PPA
 Pasien/keluarga