PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

(PAP)

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar PAP 1 Regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
Elemen Penilaian PAP 1 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi bagi R Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan
pimpinan unit pelayanan untuk memuat butir a) sampai dengan e) di maksud dan
bekerja sama memberikan proses tujuan
asuhan seragam dan mengacu
pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku. (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai D Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam sesuai
persyaratan sesuai butir a) sampai butir a) sampai dengan e)
dengan e) dimaksud dan tujuan PAP W x DPJP x PPJA
1. (D,W) x MPP
x Kepala/staf unit pelayanan x
Pasien
Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan nte grasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien
Elemen Penilaian PAP 2 Telusur Skor
1. 2. Adaregulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi,
pelayanan anasuhan terintegrasi termasuk tentang :
di dan antar berbagai unit 1) pengintegrasian pelayanan oleh MPP/
pelayanan. (R) CaseManager
2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di
maksud-tujuan
3) asesmen dengan metode IAR
4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
5) komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya
sesuai EP 4
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
dikoordinasikan di dan antar diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan. (lihat juga berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1,
ARK 2, EP 3). (D,O,W) PAP 5.
O Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan
askep/nurse’s note, form MPP
W x PPA
x Kepala unit Pelayanan x
MPP
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
dikoordinasikan di dan antar diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan. (D,O,W) berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1,
O PAP 5.
Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan
askep/nurse’s note, form MPP
W x PPA
x Kepala unit Pelayanan x
MPP
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari
PPA atau diskusi lain tentang Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan
kerjasama didokumentasikan dalam terintegrasi antar PPA
CPPT. (D,W)
W PPA
Standar PAP 2.1
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik daripada
rencana terpisah oleh PPA masing-masing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif,
dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (lihat PPK 4)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 73

Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan
pasien direncanakan oleh dokter metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5
penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien MRS. (R)
2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA
pasien dan dicatat oleh PPA yang
memberikan asuhan di rekam medis W PPA
pasien. (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien
dibuat dengan sasaran berdasar atas terintegrasi dengan sasaran
data asesmen awal dan kebutuhan
pasien. (D,W) W PPA
4. Rencana asuhan dievaluasi D Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana
secara berkala sesuai dengan asuhan secara berkala
kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar W PPA
atas asesmen ulang. (D,W)
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi D Bukti di rekam medis tentang perkembangan
berkala & dibuat notasi pada CPPT pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada
oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan
dan diverifikasi harian oleh DPJP. diverifikasi harian oleh DPJP
(D,W) W PPA
Standar PAP 2.2 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Elemen Penilaian PAP 2.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tata R Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi
cara pemberian instruksi. (R) termasuk tentang EP 3 dan 4
2. Instruksi diberikan hanya oleh D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan
mereka yang kompeten dan RKK
berwenang (lihat KKS 3). (D,W) W PPA
3. Permintaan untuk pemeriksaan D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
laboratorium dan diagnostik imajing imajing memuat indikasi klinis
harus disertai indikasi klinis apabila W x DPJP
meminta hasilnya berupa x Staf unit laboratorium x
interpretasi. (D,W) Staf unit radiologi
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian instruksi
tertentu di dalam berkas rekam PPA
medis pasien. (D,W) W
Standar PAP 2.3
Regulasi tindakan klinis&diagnostik yang diminta, dilaksanakan & diterima hasilnya, serta disimpan di RM
Elemen Penilaian PAP 2.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang tindakan klinis R Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan
dan diagnostik serta pencatatannya di diagnostik serta pencatatannya di rekam medis,
rekam medis. (R) termasuk tentang EP 2, 3 dan 4
2. Staf yang meminta beserta apa alasan D Bukti dalam rekam medis tentang alasan permintaan
dilakukan tindakan dicatat di rekam
medis pasien. (D)
3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan
pasien. (D)
4. Pada pasien rawat jalan bila D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila
dilakukan tindakan diagnostik dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko
invasif/berisiko harus dilakukan W x DPJP
asesmen serta pencatatannya dalam x Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain
rekam medis. (D,W) Unit Laboratorium, Unit Radiologi
Standar PAP 2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan.

74 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

Elemen Penilaian PAP 2.4 Telusur Skor
1. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan
informasi tentang hasil asuhan dan dan pengobatan
pengobatan (lihat juga HPK W x DPJP x PPA
2.1.1, EP 1). (D,W) lainnya x
pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan
informasi tentang hasil asuhan dan dan pengobatan yang tidak diharapkan
pengobatan yang tidak diharapkan W x DPJP x PPA lainnya x Pasien/keluarga
(lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI

Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi
diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.
Elemen Penilaian PAP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi proses identifikasi R Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko
pasien risiko tinggi & pelayanan tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
risiko tinggi sesuai dengan populasi populasi pasiennya, disertai penetapan risiko
pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien
tambahan yg mungkin berpengaruh risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk
pada pasien risiko tinggi dan EP 2 dan EP 4
pelayanan risiko tinggi. (R)
2. Staf dilatih untuk pemberian D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) risiko tinggi
O Lihat materi pelatihan staf
W x DPJP x PPA lainnya x Staf klinis x Diklat
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pelayanan pada pasien risiko pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi 5 TS
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. dan pelayanan risiko tinggi 0 TT
(D,O,W) O Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
x DPJP x PPA lainnya x Staf klinis
W
4. Ada bukti pengembangan pelayanan D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam 10 TL
risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit 5 TS
program peningkatan mutu rumah 0 TT
sakit. (D,W) W Komite/tim PMKP
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi/mengenal perubahan kondisi pasien & mampu melakukan tindakan.
Elemen Penilaian PAP 3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelaksanaan early R Regulasi untuk pelaksanaan early warning system
warning system (EWS). (R) (EWS)
2. Ada bukti staf klinis dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS
menggunakan EWS. (D,W) W Staf klinis

3. Ada bukti staf klinis mampu D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS
melaksanakan EWS. (D,W,S) W Staf klinis
S Peragaan pelaksanaan skoring EWS
4. Tersedia pencatatan hasil EWS. D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan EWS
(D,W) W Staf klinis
PELAYANAN RESUSITASI
Standar PAP 3.2 Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
Elemen Penilaian PAP 3.2 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 75

1. Ada regulasi pelayanan resusitasi yg R Regulasi tentang pelayanan resusitasi
tersedia&diberikan selama 24 jam
setiap hari di seluruh area RS, serta
peralatan medis untuk
resusitasi&obat untuk BHD
terstandar sesuai dgn kebutuhan
populasi pasien (lihat PAB3,EP 3).
2. Di seluruh area RS, BHD diberikan W x Tim code blue
segera saat dikenali henti x Staf klinis
jantungparu & tindak lanjut S Peragaan BHD
diberikan kurang dari 5 mnt. (W,S) Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP1&2)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan D Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (lihat
resusitasi. (D,W) KKS 8.1 EP 1 dan 2)
W x Staf klinis x
Staf RS x
Diklat
Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus
tercermin dalam regulasi yang disyaratkan.
PELAYANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian PAP 3.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan darah dan R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk
produk darah meliputi butir a) darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada
sampai dengan f) pada maksud dan maksud dan tujuan.
tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah
meliputi a) sampai dengan f) pada dan produk darah
maksud dan tujuan. (D,W) W x Staf klinis
x Staf BDRS (Bank Darah RS)
3. Ada bukti staf kompeten & D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah
berwenang melaksanakan pelayanan dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f)
darah & produk darah serta dan berkas kredensial staf klinis
melakukan monitoring & evaluasi W x Staf klinis
(lihat AP 5.11, EP 1) x Staf BDRS (Bank Darah RS)
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
Standar PAP 3.4 Regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup daasar atau pasien koma.
Elemen Penilaian PAP 3.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien alat bantu R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu
hidup dasar/pasien koma. hidup dasar atau pasien koma
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
dengan alat bantu hidup sesuai asuhan pasien dengan alat bantu hidup
dengan regulasi. (D,W) W x PPA
x Staf klinis

3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti di RM ttg pelaksanaan asuhan pasien koma
koma sesuai dengan regulasi. (D,W W x PPA
x Staf klinis
PELAYANAN PASIEN MENULAR & PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED)
Standar PAP 3.5 Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
Elemen Penilaian PAP 3.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular dan
menular dan immunosuppressed. (R) immuno-suppressed

76 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
penyakit menular sesuai dengan asuhan pasien penyakit menular
regulasi. (D,W) W x PPA
x Staf klinis
x IPCN/IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
immuno-suppressed sesuai asuhan pasien immuno-suppressed
dengan regulasi. (D,W) W x PPA
x Staf klinis
x IPCN/IPCLN
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
Standar PAP 3.6 Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).
Elemen Penilaian PAP 3.6 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. R Regulasi ttg asuhan pasien dialisis termasuk EP 3.
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti di RM ttg pelaksanaan asuhan pasien dialisis
dialisis sesuai dengan regulasi. W x PPA
(D,W) x Staf klinis
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi D Bukti di RM ttg pelaksanaan asesmen ulang berkala
pasien secara berkala. (D,W) W x PPA
x Staf klinis
PELAYANAN PASIEN RESTRAINT
Standar PAP 3.7 Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).
Elemen Penilaian PAP 3.7 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan penggunaan R Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat
alat penghalang penghalang (restraint), termasuk tentang informed
(restraint). (R) consentnya dan EP 3.
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
penggunaan alat penghalang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint)
(restraint) sesuai dengan regulasi. W x PPA
(D,W) x Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
secara berkala. (D,W) evaluasi pasien secara berkala
W Staf klinis
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
Standar PAP 3.8 RS memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta
populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
Elemen Penilaian PAP 3.8 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien
terhadap pasien yang lemah, lanjut yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
usia, anak, & yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang
ketergantungan bantuan, serta berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
populasi yang berisiko disiksa & pasien dengan risiko bunuh diri.
risiko tinggi lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien yang
yang lemah dan lanjut usia yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
tidak mandiri menerima asuhan W x PPA
sesuai dengan regulasi. x Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien anak
anak dan anak dengan dan anak dengan ketergantungan
ketergantungan sesuai dengan W x PPA
regulasi. (D,W) x Staf klinis
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap
terhadap populasi pasien dengan populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko
risiko kekerasan dan risiko tinggi tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh
lainnya termasuk pasien dengan diri. (lihat MFK 4 EP 4)
risiko bunuh diri sesuai dengan W x PPA
regulasi. (D,W) x Staf klinis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 77

 PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI
Standar PAP 3.9 RS memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan
lain yang berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi).
Elemen Penilaian PAP 3.9 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi pelayanan khusus terhadap:
terhadap pasien yang mendapat 1) pasien yang mendapat kemoterapi
kemoterapi atau pelayanan lain 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi
yang berisiko tinggi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti di RM ttg pelayanan pasien kemoterapi
pasien yang mendapat kemoterapi W x PPA
sesuai dengan regulasi. (D,W) x Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
risiko tinggi lain (misalnya terapi pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi)
intervensi) sesuai dengan regulasi. W x PPA
(D,W) x Staf klinis
MAKANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4 Tersedia pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien & konsisten dengan asuhan klinisnya.
Elemen Penilaian PAP 4 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi berkaitan R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 & 6
dengan pelayanan gizi. (R) (bila diizinkan)
2. Rumah sakit menyediakan makanan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan
sesuai dengan kebutuhan pasien. sesuai dengan kebutuhan pasien
(D,O,W) O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
W x Staf klinis x
Dietisien x
Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan
makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien
status gizi dan kebutuhan pasien O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
serta dicatat di rekam medis. W x Staf klinis x Dietisien
4. Makanan disiapkan dan disimpan O Lihat proses penyiapan dan penyimpanan makanan
dengan mengurangi risiko W x Staf klinis x
kontaminasi dan pembusukan. Dietisien x
(O,W) Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan dilaksanakan D Bukti pelaksanaan distribusi makanan tepat waktu
tepat waktu sesuai dengan O Lihat form pelayanan gizi
kebutuhan. (D,O,W) W x Staf klinis x
Dietisien x
Pasien/keluarga

6. Jika keluarga membawa makanan D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien
bagi pasien, mereka diberi edukasi dan risiko kontaminasi serta pembusukan
tentang pembatasan diet pasien dan O Lihat form pemberian edukasi
risiko kontaminasi serta W x Staf klinis x
pembusukan sesuai dengan regulasi. Dietisien x
(D,O,W,S) Pasien/keluarga
S Peragaan pemberian edukasi
7. Makanan yang dibawa keluarga/ D Bukti catatan penyimpanan makanan yang dibawa
orang lain disimpan secara benar keluarga/ orang lain
untuk mencegah kontaminasi. O Lihat tempat penyimpanan
W x Staf klinis x
Dietisien x
Pasien/keluarga
Standar PAP 5. Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
Elemen Penilaian PAP 5 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi,
untuk terapi gizi terintegrasi. (R) termasuk EP 2, 3, 4

78 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

2. Ada bukti pemberian terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi
terintegrasi pada pasien risiko gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi
nutrisi. (D,W) W x PPA
x Staf klinis x
Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup D Bukti di RM ttg asuhan gizi terintegrasi tdd
rencana, pemberian, dan monitor rencana, pemberian & monitor terapi gizi
terapi gizi. (D,W) W x PPA
x Staf klinis x
Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi D Bukti di RM ttg evaluasi&monitoring terapi gizi
dicatat di rekam medis pasien. (lihat W x PPA
AP 2 EP 1). (D) x Staf klinis x
Dietisien x
Pasien/keluarga
PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6 Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.

Maksud dan Tujuan PAP 6 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAP 6 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi
pasien untuk mengatasi nyeri. (R) nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5
2. Pasien nyeri menerima pelayanan D Bukti di RM ttg pelaksanaan pelayanan untuk
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan
kebutuhan. (D,W) W x PPA
x Staf klinis x
Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti di RM ttg edukasi kepada pasien-keluarga
edukasi tentang pelayanan untuk mengenai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
mengatasi nyeri sesuai dengan latar dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien-keluarga
pasien, dan keluarga. (D,W) W x PPA
x Staf klinis x
Pasien/keluarga

4. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti di RM ttg edukasi pada pasien-keluarga

edukasi tentang kemungkinan mengenai kemungkinan timbulnya nyeri akibat
timbulnya nyeri akibat tindakan tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan,
yang terencana, prosedur dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri
pemeriksaan, dan pilihan yang W x PPA
tersedia untuk mengatasi nyeri. x Staf klinis x
(D,W,S) Pasien/keluarga
S Peragaan pemberian edukasi
5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri
pelatihan pelayanan mengatasi W x PPA
nyeri untuk staf. (D,W) x Staf klinis
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
Standar PAP 7 Asesmen & asesmen ulang pasien tahap terminal& keluarganya sesuai kebutuhan mereka.
Elemen Penilaian PAP 7 Telusur Skor
1. Ada regulasi asesmen awal & ulang R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien
pasien dalam tahap terminal terminal meliputi butir a) sampai i) pada maksud
meliputi butir a) sampai i) pada & tujuan, termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1
maksud & tujuan. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 79

 2. Ada bukti skrining dilakukan pada D Bukti di RM ttg skrining pasien yang diputuskan
pasien yang diputuskan dengan dengan kondisi harapan hidup yang kecil
kondisi harapan hidup yang kecil x PPA
sesuai dengan regulasi. (D,W) W x Staf klinis x
Pasien/keluarga
3. Pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal dan
dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang
asesmen ulang. (D,W) W x PPA
x Staf klinis x
Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen menentukan asuhan D Bukti pd RM ttg penentuan asuhan & layanan
dan layanan yang diberikan. (D,W) yang diberikan sebagai hasil asesmen
W x PPA x
Keluarga
5. Asuhan dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam
memperhatikan rasa nyeri pasien. tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien
(lihat juga HPK 2.2). (D,W) W x PPA
x Staf klinis
Pasien/ keluarga
Standar PAP 7.1 RS memberikan pelayanan pasien tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien &
keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yg didokumentasikan dalam RM.
Elemen Penilaian PAP 7 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap
pasien dalam tahap terminal terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.
meliputi butir a) sampai dengan f)
pada maksud & tujuan. (R)
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan D Bukti materi edukasi kepada staf tentang kebutuhan
unik pasien dalam tahap terminal. unik pasien dalam tahap terminal
(D,W) W x PPA
x Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen
terminal memperhatikan gejala, pasien tahap terminal
kondisi&kebutuhan kesehatan atas W x PPA
hasil asesmen. (PAP 1.7 EP 1). x Staf klinis
4. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti di RM ttg upaya mengatasi nyeri pasien dalam
terminal memperhatikan upaya tahap terminal
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat W x PPA
juga HPK 2.2). (D,W) x Staf klinis x
Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien tahap terminal D Bukti di RM ttg kebutuhan biopsiko-sosial,
memperhatikan kebutuhan emosional,budaya&spiritual pasien terminal
biopsiko-sosial, emosional, W x PPA
budaya & spiritual. x Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam D Bukti di RM ttng melibatkan pasien &
keputusan asuhan termasuk keluarga dlm keputusan asuhan tmsk
keputusan do not resuscitate/DNR. W keputusan DNR
(lihat juga HPK 2). (D,W) x PPA
x Pasien/keluarga

80 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1