PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

(PAP)
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
Maksud dan Tujuan PAP 1 : Lihat SNARS 1
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada
hari setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”);
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaandiagnostik untuk memenuhi kebutuhan
pasien pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit pelayanan di rumah sakit;
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah
sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis,
Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis terintegrasi/clinical pathway, pedoman
manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara
lain water sealed drainage, pemberiantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.

Elemen Penilaian PAP 1 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi R Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan memuat 10
pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan 5
memberikan proses asuhan seragam dan 0
mengacu pada peraturan perundang-
undangan yang berlaku. (R)

2. Asuhan seragam diberikan sesuai D Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam sesuai butir a) 10
persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e) W sampai dengan e) 5
dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W)  DPJP 0
 PPJA
 MPP
 Kepala/staf unit pelayanan
 Pasien

Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien
Maksud dan Tujuan PAP 2 : Lihat SNARS 1
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai berikut:
 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
 DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader);
 PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain memakai Panduan Praktik Klinis
(PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT;
 Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
 Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5); Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi serta koordinasi
asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, setiap
hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dlm CPPT. (lihat juga
PAP5, EP 2)

Elemen Penilaian PAP 2 Telusur Skor

 1. Ada regulasi yang mengatur pelayanan R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi, termasuk 10
dan asuhan terintegrasi didan antar berbagai tentang : 5
unit pelayanan. (R) 1) pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager 0
2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-tujuan
3) asesmen dengan metode IAR

4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5

5) komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai EP 4

2. Rencana asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan 10
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit O dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, 5
pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) W juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 5. 0
Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan
askep/nurse’s note, form MPP
 PPA
 Kepala unit Pelayanan
 MPP

3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan 10
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit O dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, 5
pelayanan. (D,O,W) W juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 5. 0
Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan
askep/nurse’s note, form MPP
 PPA
 Kepala unit Pelayanan
 MPP

4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari Tim PPA 10
atau diskusi lain tentang kerjasama W atau komunikasi keseharian dalam asuhan terintegrasi antar 5
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) PPA 0
PPA

Standar PAP 2.1

Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik
daripada rencana terpisah oleh PPA masing-masing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan
sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (lihat PPK 4)

Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode 10
direncanakan oleh dokter penanggung IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5 5
jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA 0
lainnya sesudah pasien masuk rawat inap.
(R)

2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap D W Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA PPA 10
pasien dan dicatat oleh PPA yang 5
memberikan asuhan di rekam medis pasien. 0
(D,W)
 3. Rencana asuhan pasien terintegrasi D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien 10
dibuat dengan sasaran berdasar atas data W terintegrasi dengan sasaran 5
asesmen awal dan PPA 0
kebutuhan pasien. (D,W)

4. Rencana asuhan dievaluasi secara D Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana asuhan secara 10
berkala sesuai dengan kondisi pasien, W berkala 5
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA PPA 0
berdasar atas asesmen ulang. (D,W)

5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi D Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien 10
berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh W dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP 5
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP 0
diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W) PPA

Standar PAP 2.2

Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 2.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tata R Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi termasuk 10
cara pemberian instruksi. (R) tentang EP 3 dan 4 -0

2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan RKK 10
yang kompeten dan berwenang (lihat KKS W PPA 5
3). (D,W) 0

3. Permintaan untuk pemeriksaan D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing 10
laboratorium dan diagnostik imajing harus W memuat indikasi klinis 5
disertai indikasi klinis apabila meminta  DPJP 0
hasilnya berupa interpretasi. (D,W)  Staf unit laboratorium
 Staf unit radiologi

4. Instruksi didokumentasikan di lokasi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian instruksi 10
tertentu di dalam berkas rekam medis W PPA 5
pasien. (D,W) 0

Standar PAP 2.3

Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta disimpan di
berkas rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAP 2.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 2.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang tindakan klinis dan R Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan diagnostik serta 10
diagnostik serta pencatatannya di rekam pencatatannya di rekam medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 5
medis. (R) 4 0

2. Staf yang meminta beserta apa alasan D Bukti dalam rekam medis tentang alasan permintaan 10
dilakukan tindakan dicatat di rekam medis 5
pasien. (D) 0

3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10
pasien. (D) 5
0
 4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila dilakukan 10
tindakan diagnostik invasif/berisiko harus W tindakan diagnostik invasif/berisiko 5
dilakukan asesmen serta pencatatannya  DPJP 0
dalam rekam medis. (D,W)  Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain Unit
Laboratorium, Unit Radiologi

Standar PAP 2.4

Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan.

Maksud dan Tujuan PAP 2.4 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAP 2.4 Telusur Skor
1. Pasien dan keluarga diberikan informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan 10
tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat W pengobatan 5
juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)  DPJP 0
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga

2. Pasien dan keluarga diberikan informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan 10
tentang hasil asuhan dan pengobatan yang W pengobatan yang tidak diharapkan 5
tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2).  DPJP 0
(D,W)  PPA lainnya
 Pasien/keluarga

PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI

Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan
berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko R Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi dan 10
tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, 5
populasi pasiennya serta penetapan risiko disertai penetapan risiko tambahan yang mungkin 0
tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
(R) tinggi, termasuk EP 2 dan EP 4

2. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang pemberian 10
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan O W pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko 5
risiko tinggi. (D,O,W) tinggi 0
Lihat materi pelatihan staf
 DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
 Diklat

3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan pemberian 10
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan O pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko 5
pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) W tinggi 0
Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
 DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
 4. Ada bukti pengembangan pelayanan D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program 10
risiko tinggi dimasukkan ke dalam program W peningkatan mutu rumah sakit 5
peningkatan Komite/tim PMKP 0
mutu rumah sakit. (D,W)

DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN

Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.

Maksud dan Tujuan PAP 3.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian PAP 3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelaksanaan early warning R Regulasi untuk pelaksanaan early warning system (EWS) 10
system (EWS). (R) -0

2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS 10
EWS. (D,W) W Staf klinis 5
0

3. Ada bukti staf klinis mampu D W Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS Staf klinis 10
melaksanakan EWS. (D,W,S) S Peragaan pelaksanaan skoring EWS 5
0

4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan EWS 10
W Staf klinis 5
0

PELAYANAN RESUSITASI
Standar PAP 3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
Maksud dan Tujuan PAP 3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia R Regulasi tentang pelayanan resusitasi 10
dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh -0
area rumah sakit, serta peralatan medis untuk
resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar
terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)

2. Di seluruh area rumah sakit bantuan W  Tim code blue 10

hidup dasar diberikan segera saat dikenali S  Staf klinis 5
henti jantung- paru dan tindak lanjut  Peragaan BHD 0
diberikan kurang dari 5 menit. (W,S)  Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2)

3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. D Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (lihat KKS 8.1 EP 10
(D,W) W 1 dan 2) 5
 Staf klinis 0
 Staf RS
 Diklat
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 s/d PAP 3.9 : Lihat SNARS 1
Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi agar tepat dan
efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa regulasi mengatur hal tersebut.
a. Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dengan anak atau keadaan khusus lain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan
d. Persyaratan pemantauan pasien
d. Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCl pekat, heparin, dsb.
Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus tercermin dalam
regulasi yang disyaratkan.

PELAYANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 : Lihat SNARS 1
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundangan meliputi antara lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent);
b) pengadaan darah;
c) identifikasi pasien;
d) pemberian darah;
e) monitoring pasien;
f) identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi.

Elemen Penilaian PAP 3.3 Telusur Skor

1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi 10
darah meliputi butir a) sampai dengan f) butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. 5
pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 0
2). (R)

2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan 10
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. W produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) 5
(D,W)  Staf klinis 0
 Staf BDRS (Bank Darah RS)

3. Ada bukti staf yang kompeten dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan 10
berwenang melaksanakan pelayanan darah W produk darah meliputi butir a) sampai dengan 5
dan produk darah serta melakukan f) dan berkas kredensial staf klinis 0
monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP  Staf klinis
1). (D,W)  Staf BDRS (Bank Darah RS)

PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR

Standar PAP 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma.

Elemen Penilaian PAP 3.4 Telusur Skor

1. Ada regulasi asuhan pasien alat R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu hidup 10
bantu hidup dasar atau pasien koma. (R) dasar atau pasien koma 5
0
 2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan 10
dengan alat bantu hidup sesuai dengan W pasien dengan alat bantu hidup 5
regulasi. (D,W)  PPA 0
 Staf klinis

3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan 10
koma sesuai dengan regulasi. (D,W W pasien koma 5
 PPA 0
 Staf klinis

PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED)

Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
Elemen Penilaian PAP 3.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular dan 10
penyakit menular dan immuno- suppressed. immuno-suppressed 5
(R) 0

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan 10
penyakit menular sesuai dengan regulasi. W pasien penyakit menular 5
(D,W)  PPA 0
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN

3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan 10
immuno-suppressed sesuai dengan regulasi. W pasien immuno-suppressed 5
(D,W)  PPA 0
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN

PELAYANAN PASIEN DIALISIS

Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).
Elemen Penilaian PAP 3.6 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 3. 10
5
0

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan pasien 10
dialisis sesuai dengan regulasi. (D,W) W dialisis 5
 PPA 0
 Staf klinis

3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen 10
pasien secara berkala. (D,W) W ulang berkala 5
 PPA 0
 Staf klinis

PELAYANAN PASIEN RESTRAINT

Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).
Elemen Penilaian PAP 3.7 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan penggunaan alat R Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat penghalang 10
penghalang (restraint). (R) (restraint), termasuk tentang informed consentnya dan EP 3. 5
0
 2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan 10
penggunaan alat penghalang (restraint) W penggunaan alat penghalang (restraint) 5
sesuai dengan regulasi. (D,W)  PPA 0
 Pasien/keluarga

3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan evaluasi 10
secara berkala. (D,W) W pasien secara berkala 5
Staf klinis 0

PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS

Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi yang berisiko
disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
Elemen Penilaian PAP 3.8 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap R Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang 10
pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan 5
yang dengan ketergantungan bantuan, serta bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi 0
populasi yang berisiko disiksa dan risiko lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko
bunuh diri. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien yang lemah 10
yang lemah dan lanjut usia yang tidak W dan lanjut usia yang tidak mandiri 5
mandiri menerima asuhan sesuai dengan  PPA 0
regulasi.  Staf klinis
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien anak dan 10
anak dan anak dengan ketergantungan W anak dengan ketergantungan 5
sesuai dengan regulasi. (D,W)  PPA 0
 Staf klinis

4. Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap populasi 10
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan W pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya 5
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (lihat MFK 4 EP 4) 0
risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi.  PPA
(D,W)  Staf klinis

PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI

Standar PAP 3.9
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi).
Elemen Penilaian PAP 3.9 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi pelayanan khusus terhadap: 10
terhadap pasien yang mendapat 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5
kemoterapi atau pelayanan lain yang 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi 0
berisiko tinggi. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan 10
pasien yang mendapat kemoterapi sesuai W pasien yang mendapat kemoterapi 5
dengan regulasi. (D,W)  PPA 0
 Staf klinis
 3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan 10
tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan W risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan 5
pelayanan radiologi intervensi) sesuai radiologi intervensi) 0
dengan regulasi. (D,W)  PPA
 Staf klinis

MAKANAN DAN TERAPI GIZI

Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
Maksud dan Tujuan PAP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 dan 10
yang berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) 6 (bila diizinkan) 5
0

2. Rumah sakit menyediakan makanan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan sesuai 10
sesuai dengan kebutuhan pasien. (D,O,W) O W dengan kebutuhan pasien 5
Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi 0
 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga

3. Ada bukti proses pemesanan makanan D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan status 10
pasien sesuai dengan status gizi dan O W gizi dan kebutuhan pasien 5
kebutuhan pasien serta dicatat di rekam Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi 0
medis. (D,O,W)  Staf klinis
 Dietisien

4. Makanan disiapkan dan disimpan dengan O W Lihat proses penyiapan dan penyimpanan makanan 10
mengurangi risiko kontaminasi dan  Staf klinis 5
pembusukan. (O,W)  Dietisien 0
 Pasien/keluarga

5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat D O Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan tepat 10
waktu sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W) W waktu 5
Lihat form pelayanan gizi 0
 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga

6. Jika keluarga membawa makanan bagi D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan 10
pasien, mereka diberi edukasi tentang O W risiko kontaminasi serta pembusukan 5
pembatasan diet pasien dan risiko S Lihat form pemberian edukasi 0
kontaminasi serta pembusukan sesuai  Staf klinis
dengan regulasi. (D,O,W,S)  Dietisien
 Pasien/keluarga
Peragaan pemberian edukasi

7. Makanan yang dibawa keluarga atau D Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang dibawa 10
orang lain disimpan secara benar untuk O keluarga atau orang lain 5
mencegah kontaminasi. (D,O,W) Lihat tempat penyimpanan 0
 W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga

Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
Maksud dan Tujuan PAP 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 5 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, termasuk 10
terapi gizi terintegrasi. (R) EP 2, 3, 4 5
0

2. Ada bukti pemberian terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi 10
terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. W terintegrasi pada pasien risiko nutrisi 5
(D,W)  PPA 0
 Staf klinis
 Dietisien

3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi terintegrasi 10
rencana, pemberian, dan monitor terapi W mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi 5
gizi. (D,W)  PPA 0
 Staf klinis
 Dietisien

4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan monitoring 10
dicatat di rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP W terapi gizi 5
1). (D)  PPA 0
 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga

PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Maksud dan Tujuan PAP 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, 10
pelayanan pasien untuk mengatasi termasuk EP 2, 3, 4, 5 5
nyeri. (R) 0

2. Pasien nyeri menerima pelayanan untuk D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan 10
mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. W untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan 5
(D,W)  PPA 0
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien- 10
tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri W keluarga mengenai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai 5
sesuai dengan latar belakang agama, dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien- 0
budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga. keluarga
(D,W)  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
 4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien- 10
tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat W keluarga mengenai kemungkinan timbulnya nyeri akibat 5
tindakan yang terencana, prosedur S tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan 0
pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk yang tersedia untuk mengatasi nyeri
mengatasi nyeri. (D,W,S)  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
Peragaan pemberian edukasi

5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri 10
pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) W  PPA 5
 Staf klinis 0

PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL

Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.

Maksud dan Tujuan PAP 7 : Lihat SNARS 1

Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dalam tahap terminal (dying) dan
keluarganya. Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan;
b) faktor yang memperparah gejala fisik;
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu;
e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah;
f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan,
cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit;
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.

Elemen Penilaian PAP 7 Telusur Skor

1. Ada regulasi asesmen awal dan R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien terminal 10
ulang pasien dalam tahap terminal meliputi meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan, 5
butir a) sampai dengan i) pada maksud dan termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1 0
tujuan. (R)

2. Ada bukti skrining dilakukan pada D Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien yang 10
pasien yang diputuskan dengan kondisi W diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil 5
harapan hidup yang kecil sesuai dengan  PPA 0
regulasi. (D,W)  Staf klinis
 Pasien/keluarga

3. Pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal dan 10
dilakukan asesmen awal dan W asesmen ulang 5
asesmen ulang. (D,W)  PPA 0
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
 4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan D Bukti dalam rekam medis tentang penentuan asuhan dan 10
layanan yang diberikan. (D,W) W layanan yang diberikan sebagai hasil asesmen 5
 PPA 0
 Keluarga

5. Asuhan dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam tahap 10
memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat W terminal memperhatikan rasa nyeri pasien 5
juga HPK 2.2). (D,W)  PPA 0
 Staf klinis

 Pasien/keluarga

Standar PAP 7.1

Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga serta
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.

Maksud dan Tujuan PAP 7.1 : Lihat SNARS 1

Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang terungkap dalam asesmen (lihat PAP
1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik saat dalam tahap terminal. Kepedulian
staf terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada
dalam tahap terminal.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputi:
a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga.

Elemen Penilaian PAP 7 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal, 10
pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6. 5
meliputi butir a) sampai dengan f) pada 0
maksud dan tujuan. (R)

2. Staf diedukasi tentang kebutuhan unik D Bukti materi edukasi kepada staf tentang kebutuhan unik 10
pasien dalam tahap terminal. (D,W) W pasien dalam tahap terminal 5
 PPA 0
 Staf klinis

3. Pelayanan pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen pasien tahap 10
memperhatikan gejala, kondisi, dan W terminal 5
kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen.  PPA 0
(lihat PAP 1.7 EP  Staf klinis
1). (D, W)

4. Pelayanan pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi rasa nyeri 10
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri W pasien dalam tahap terminal 5
pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)  PPA 0
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan biopsiko- sosial, 10
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, W emosional, budaya, dan spiritual pasien dalam tahap terminal 5
emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)  PPA 0
 Pasien/keluarga

6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam D Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan pasien dan 10
keputusan asuhan termasuk keputusan do W keluarga dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not 5
not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). resuscitate/DNR 0
(D,W)  PPA
 Pasien/keluarga
ergantung pada

uhi kebutuhan

an di rumah sakit;
di seluruh rumah

(Informasi, Analisis,
athway, pedoman

Skor Skor
TL
TS
TT

pap 1 10
TL
TS
TT

10

agai berikut:

duan Praktik Klinis

bangan Pasien

koordinasi
an juga, setiap

Skor
 TL
TS
TT

10

TL
TS
TT

0
TL
TS
TT

0
TL
TS
TT

objektif, dan

Skor
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT
10
 TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10

Skor
TL
- TT
10
TL
TS
TT
10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT
10

a, serta disimpan di

Skor
TL
TS
TT

0
TL
TS
TT
10
TL
TS
TT
10
 TL
TS
TT

10

diharapkan.

Skor
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10

ggi diberikan

Skor
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

0
TL
TS
TT

10
 TL
TS
TT

akan.

Skor
TL
- TT
10
TL
TS
TT
0
TL
TS
TT

0
TL
TS
TT

10

Skor
TL
- TT

10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
gar tepat dan

an khusus lain
ecara efektif

ercermin dalam

ntara lain:

an evaluasi.

Skor
TL
TS
TT
0
TL
TS
TT

0
TL
TS
TT

Skor
TL
TS
TT
10
 TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
SED)

Skor
TL
TS
TT
0
TL
TS
TT

0
TL
TS
TT

Skor
TL
TS
TT
10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10

Skor
TL
TS
TT
10
 TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10

si yang berisiko

Skor
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10

ng berisiko tinggi

Skor
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
 TL
TS
TT

10

Skor
TL
TS
TT
10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
Skor
TL
TS
TT
10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10

Skor
TL
TS
TT
10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
 TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10

ebutuhan mereka.

ng) dan

aan lingkungan,

Skor
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
 TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10

keluarga serta

smen (lihat PAP

rminal. Kepedulian
ma pasien berada

Skor
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10
TL
TS
TT

10

670 82.71605