DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA

RSAU dr. M. SALAMUN

NO. RM :

SKRINING :
NAMA
NILAI KEYAKINAN
TGL LAHIR/UMUR : / THN
JENIS KELAMIN : L / P

Apakah anda memiliki nilai – nilai keyakinan tertentu : :  Tidak  Ya

Bila Jawaban Ya, isi keterangan di bawah ini :
a. Pantangan Hari Rawat / Pulang :  Tidak  Ya
b. Pantangan Tindakan :  Tidak  Ya
c. Pantangan Makan :  Tidak  Ya
d. Perawatan Oleh Lawan Jenis :  Tidak  Ya
Lain – lain : :  Tidak  Ya .................................................................
...........................................................................................

Pasien / Keluarga, Admission,

ARA
RSAU dr. M. SALAMUN

NO. RM :

SKRINING :
NAMA
NILAI KEYAKINAN
TGL LAHIR/UMUR : / THN
JENIS KELAMIN : L / P

Apakah anda memiliki nilai – nilai keyakinan tertentu : :  Tidak  Ya

Bila Jawaban Ya, isi keterangan di bawah ini :
a. Pantangan Hari Rawat / Pulang :  Tidak  Ya
b. Pantangan Tindakan :  Tidak  Ya
c. Pantangan Makan :  Tidak  Ya
d. Perawatan Oleh Lawan Jenis :  Tidak  Ya
Lain – lain : :  Tidak  Ya .................................................................
...........................................................................................

Pasien / Keluarga, Admission,

KEYAKINAN DAN NILAI – NILAI
1. Pantang Hari Rawat / Pulang
2. Pantang Tindakan
3. Pantang Makan
4. Perawatan Oleh Lawan Jenis
Lain – lain :
:  Tidak  Ya ..................................................................
:  Tidak  Ya ..................................................................
:  Tidak  Ya ..................................................................
:  Tidak  Ya ..................................................................
:  Tidak  Ya ..................................................................
..............................................................................................
Bandung, .........................., 20 ...............
Nama dan Tanda Tangan Pasien / Keluarga
( ................................................ )