RM 27

JL.RAYA CILEUNYI RANCAEKEK, BANDUNG

Telp. (022) 87835076, 87835077 Fax. (022) 7781629
E-Mail : rsu_amc@yahoo.co.id

CATATAN PEMBERIAN OBAT

Nama Pasien : ……………………………………………………………L/P Ruang Rawat : …………………………………………………
No. Rekam Medis : ……………………………………………………………….. Riwayat Penyakit Yang Lalu : …………………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….. Riwayat Alergi : …………………………………………………
Berat Badan/Tinggi Badan : ……………………………………………………………….. Efek Samping Obat Yang Lalu : …………………………………………………

NAMA OBAT PARAF TANGGAL

CARA PARAF WAKTU/ KETERANGAN
No (tuliskan nama dan FREKUENSI FARMASI
PEMBERIAN DOKTER PETUGAS
dosis lengkap) KLINIK P S SR M SISA P S SR M SISA P S SR M SISA
JAM
NAMA
JAM
NAMA
JAM
NAMA
JAM
NAMA
JAM
NAMA
JAM
NAMA
JAM
NAMA
JAM
NAMA
JAM
NAMA
JAM
NAMA