REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN

WARGA KELOMPOK DASAWISMA

DASAWISMA :

RT :

RW :

DESA / KELURAHAN :

TAHUN :

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN POKOK WARGA MENGIKUTI KEGIATAN

MEMILIKI JAMBAN KELUARGA

MEMILIKI TMP. PEM. SAMPAH

MENEMPEL STIKER PMK

JML KK

MEMILIKI SPAL
IBU MENYUSUI

KERJA BAKTI
NAMA KEPALA TOTAL BALITA

NON BERAS
PEMANF

IBU HAMIL
NO KET
RUMAH TANGGA

SUMUR
LANSIA

3 BUTA

BERAS
AATAN INDUSTRI

PDAM

UP2K
BEREBUTUHAN SEHAT TDK SEHAT

DLL
PUS WUS TANAH RUMAH
KHUSUS LAYAK HUNI LAYAK HUNI
PERKAR TANGGA
ANGAN

L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Jumlah
 REKAPITULASI DATA IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI,
BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA :
KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN / LINGKUNGAN :
DESA / KELURAHAN :

BULAN :
TAHUN :

CATATAN KALAHIRAN CATATAN KEMATIAN

NAMA SUAMI

MENINGGAL

MENINGGAL
AKTE

TGL LAHIR
STATUS (HAMIL / JENIS KELAMIN STATUS JENIS KELAMIN

SEBAB
NO NAMA IBU MELAHIRKAN NAMA KELAHIRAN NAMA IBU / (IBU / KET

TGL
NIFAS) BAYI BALITA / BAYI ) BALITA /
L P ADA TIDAK BAYI) L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Jumlah

Catatan :
1. Jumlah Ibu Hamil : ………..orang
2. Jumlah Ibu Melahirkan :…………orang
3. Jumlah Ibu Nifas :…………orang
4. Jumlah Ibu Meninggal :…………orang
5. Jumlah Bayi Lahir :………....orang
6. Jumlah Bayi Meninggal :…………orang
7. Jumlah Balita Meningga:………….orang
*Ibu meninggal karena hamil/melahirkan/nifas
 CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : LAYAK HUNI / TDK LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK : JAMBAN KELUARGA : ADA / TIDAK JUMLAH :….BUAH
TAHUN : SUMBER AIR : PDAM / SUMUR
TEMPAT SAMPAH : ADA / TIDAK

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

TEMPAT LAHIR
PERKAWINAN

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

KESEHATAN
PENGHAYA
STATUS

SANDANG
AGAMA
NAMA PENDIDIKAN
TGL/BLN/TH BERKEBUTUHAN TAN & PENGEMBANGAN PERENCA
NO ANGGOTA L/P GOTONG & KET
LAHIR/UMUR KHUSUS PENGAMAL KEHIDUPAN PANGAN NAAN
KELUARGA ROYONG KETERAMPIL
AN BERKOPERASI SEHAT
AN
PANCASIA

1 2 3 4 7 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Keterangan :
Kolom 2 : diisi dengan nama seluruh anggota keluarga yang ada dalam rumah tangga
Kolom 3 : diisi dengan Menikah,Lajang,Cerai Mati, Cerai Hidup
Kolom 4 : diisi dengan jenis kelamin laki-laki, perempuan
Kolom 10 : diisi dengan kondisi anggota keluarga (Cacat mental,cacat fisik, dsb)
Kolom 11-18 : diisi dengan jenis kegiatan yang diikuti oleh masing-masing anggota'
Kolom 11 : diisi dengan kegiatan keagamaan, PKBN, Pola Asuh,Pencegahan KDRT,Pencegahan Traficking,Narkoba,Pencegahan kejahatan seksual yang diikuti oleh anggota keluarga
Kolom 12 : diisi dengan kegiatan kerja bakti,jimpitan,arisan,rukun kematian,bakti sosial,dsb yang diikuti oleh anggota keluarga
Kolom 13 : diisi dengan kegiatan BKB,PAUD sejenis,Paket SBC,KF yang diikuti oleh anggota keluarga
Kolom 14 : diisi dengan kegiatan UP2K,Koperasi, yang diikuti oleh anggota keluarga
Kolom 16 : diisi dengan jenis makanan pokok (beras / non beras/pangan lokal) anggota keluarga dan pemanfaatan halaman perkarangan yang dilakukan oleh anggota keluarga
Kolom 16 : diisi dengan kegiatan usaha yang berkaitan dengan usaha sandang
Kolom 17 : diisi dengan anggota keluarga yang mengikuti kegiatan Posyandu Balita,Lansia,dan PHBS, dan kegiatan kesehatan lainnya
Kolom 18 : diisi dengan anggota keluarga yang mengikuti program KB, menjadi peserta PHBS dan kegiatan
Kolom 19 : diisi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom-kolomnya