FORMAT 1: CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN , KEMATIAN BAYI

DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN /NIFAS

POSYANDU :
DESA KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

NAMA TANGAL TANGGAL MENINGGAL

NO NAMA BAYI KET
IBU BAPAK LAHIR BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8
 FORMAT 2: REGISTER BAYI DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER …………
POSYANDU :
DESA KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

NAMA HASIL PENIMBANGAN PELAY YG DIBERIKAN PEMBERIAN IMUNISASI

KETERANGAN
MENINGGAL
NAMA BAYI

TGL LAHIR

KLP DASA

ORALIT BLN

TGL BAYI
BBL (gr)

WISMA

CAMPAK
NO

SIRUP BESI VITAMIN A DPT POLIO HEPATITIS

BCG
APRIL
MART

AGST
AYAH

SEPT

NOP
OKT

DES
JAN

FEB

JUN

JUL
MEI
IBU

FE II BLN FE II BLN I BLN II BLN I II III I II III IV I II III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Nama
dasa
wisma

diatas diisi berat

dibawah diisi
N Bila BB anak Naik (N1 atau N2)
T Bila BB anak tidak naik (T1, T2 atau T3)
O Jika bulan lalu anak tidak nimbang
B Balita Baru
V Bila BB anak BGM dan dalam segitiga itu diisi keterangan bila anak tersebut (N, T, O, B)
 FORMAT 3: REGISTER BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER …………

POSYANDU :
DESA KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

NAMA HASIL PENIMBANGAN PELAY YG DIBERIKAN

KETERANGAN
NAMA ANAK

TGL LAHIR

KLP DASA
SIRUP BESI VITAMIN A

ORALIT BLN
PEMULIHAN
BBL (gr)

WISMA
NO

PMT

BLN
APRIL
MART

AGST
AYAH

SEPT

NOP
OKT

DES
JAN

FEB

JUN

JUL
MEI
IBU
FE II BLN FE II BLN I BLN II BLN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 FORMAT 4: REGISTER WUS/PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER …………

POSYANDU :
DESA KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

JUMLAH ANAK PEMBERIAN KELUARGA BERENCANA

NAMA WUS/PUS

LILA < 23,5 Cm

JENIS ALKON
NAMA SUAMI

TAHAPAN KS

MENINGGAL
KAPSUL IMUNISASI TT
KLP DASA

YG HIDUP

PD UMUR
PERGANTIAN
WISMA
UMUR
NO

I II LENGKAP TGL/BLN JENIS ALKON

KET
 FORMAT 5: REGISTER IBU HAMIL DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER …………

POSYANDU :
DESA KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

PENDAFTARAN FE PD KEHAMILAN IMUISASI TT HASIL PENIMBANGAN MELAHIRKAN BAYI

KLP DASA WISMA

IBU MENINGGAL
KAPSUL YUDIUM
NAMA BUMIL

DITOLONG HIDUP
UMUR HAMIL
UMUR

KET
MENINGGAL
NO

TANGGAL
HAMIL KE

DUKUN
NAKES
RISIKO
< 2000-

APRIL
BKS 1

BKS 2

BKS 3

MART

AGST

SEPT
(Bln)

NOP
OKT

DES
2000 2500 NORM

JAN

FEB

JUN
TGL

JUL
MEI
I II Gr Gr AL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

diatas berat ibu hamil

dibawah tanggal pemeriksaan
 FORMAT 6: DATA PENGUNJUNG, PETUGAS POSYANDU
KELAHIRAN DAN KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS

POSYANDU :
DESA KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
JLH
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH BAYI KEMATIAN JULAH PETUGAS YG HADIR
NO BULAN ANAK IBU BUMIL, KET
BAYI WUS LAHIR MENINGAL MELAHIRKA KADER PLKB NAKES
BALITA PUS HAMIL MENYUSUI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N/NIFAS
11 12 13 14 15
 FORMAT 7: DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

POSYANDU :
DESA KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

IBU HAMIL AKSEPTOR PELAY ULANG PENIMBANGAN BALITA JUMLAH BALITA BALITA DIIMUNISASI JLH BUMIL DPT TT BALITA DIARE
JLH YG MENYUSUI

DAPT KMS BARU

YG PERIKSA

DPT ORALIT
YG DPT FE

DPT VIT.A
KONDOM

DPT FE DPT POLIO HEPATITIS B

DPT PMT

CAMPAL
JUMLAH

JUMLAH
SUNTIK
BULAN

BGM

KET
PIL
NO

1 S2 K D N 1 2 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
 LAPORAN KEGIATAN POSYANDU
Bulan : ....................................
Posyandu : ....................................
Tgl Timbang : ....................................
Desa : ....................................

F/I/GIZI/2009
KELOMPOK HASIL PENIMBANGAN DAN PELAYANAN
S K D N O T B Gizi Lebih BGM
UMUR L P L P L P L P L P L P L P L P L
0-5 BULAN
6-11 BULAN
12-23 BULAN
24-60 BULAN
Jumlah

HASIL KEGIATAN DATA BALITA G

KAP
KELOMPOK Fe KEK Periksa Hb Fe Vit A S NO Nama Anak
Jml K1 K4
Bfs YOD
1 2 3 Br Lm <11 >11 .
BUMIL
BUFAS
REMATRI
ANAK SD
WUS

Data Ibu Hamil KEK

Umur
Umu
Nama Ibu Kehamila LILA (Cm) BB (Kg) Penyakit Penyerta Nama Suami Alamat
r Thn
n
AN POSYANDU
Pembina Desa : ....................................
Jml Kader/yg aktif : ....................................
Pelapor : ....................................

AN DAN PELAYANAN
BGM 2T GIZI KRG GIZI BRK ASI Eks Vit A MP-ASI
P L P L P L P L P L P L P

DATA BALITA GIZI BURUK DAN GIZI KURANG

BB PB Status Gizi Penyakit
Nama Anak Umur (bln) Nama Ortu Alamat
(Kg) (Cm) (BB/TB) Penyerta

.......................................

Yang Melapor,
 FORMAT 3: REGISTER BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
JANUARI S/D DESEMBER …………

POSYANDU :
DESA KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

NAMA HASIL PENIMBANGAN

KETERAN
BBL (gr)

WISMA
NAMA

LAHIR
ANAK

DASA

GAN
VITAMIN A
TGL

KLP

ORALI
LIHAN

T BLN
PEMU
NO

APRIL
MART

PMT
AGST

BLN
AYAH

SEPT

NOP
OKT

DES
JAN

FEB

JUN

JUL
MEI
IBU
I BLN II BLN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 22 23 24 25 26
DAFTAR BALITA PESERTA POSYANDU ………..
DESA ……………
KEC …………………….

NAMA
NO NAMA ANAK TGL LAHIR BBL (gr) ALAMAT
AYAH IBU
1 2 3 4 5 6 7