CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI, DAN KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN/NIFAS

NAMA TANGGAL TANGGAL MENINGGAL

NO NAMA BAYI KETERANGAN
IBU BAPAK LAHIR BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8
 REGISTER PENIMBANGAN BAYI DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
BULAN JANUARI S/D DESEMBER ………..

POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

NAMA HASIL PENIMBANGAN PEMBERIAN ASI PELAYANAN PEMBERIAN IMUNISASI

TANGGAL, BULAN, TAHUN LAHIR

BERAT BADAN LAHIR (KG)

NAMA ANAK

PUNYA KMS
NON GAKIN
GAKIN

VITAMIN A
NO

DPT/HB
ORALIT

POLIO
SEPTEMBER

NOVEMBER

HB 0
DESEMBER

BCG
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS

CAMPAK
JANUARI

MARET

APRIL
AYAH

JUNI

JULI
MEI
IBU

E1

E2

E3

E4

E5

E6
bl bl bl bl bl I II III IV I II III
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
 CATATAN

41
 REGISTER BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
BULAN JANUARI S/D DESEMBER ………..

POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

NAMA HASIL PENIMBANGAN

TANGGAL, BULAN, TAHUN LAHIR

BERAT BADAN LAHIR (KG)

NAMA BALITA

PUNYA KMS
NON GAKIN

SEPTEMBER
GAKIN

FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
JANUARI
NO

MARET

APRIL
AYAH

JUNI

JULI
MEI
IBU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 N
NOVEMBER
DU

20
DESEMBER

21
F

22
VITAMIN A

23
PELAYANAN

bl
ORALIT

24
CATATAN

25
 REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU
BULAN JANUARI S/D DESEMBER TAHUN………

POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

JENIS KONTRASEPSI YANG

KELOMPOK DASA WISMA
JUMLAH ANAK PEMBERIAN IMUNISASI TT

LILA<=ATAU>23,5 cm
PENGUKURAN
PENGGANTI

TAHAPAN KS

DIPAKAI
UMUR
NO NAMA WUS DAN PUS NAMA SUAMI

KONTRASEPSI
MENINGGAL
YANG HIDUP

PADA UMUR

TANGGAL /
BULAN

JENIS
I II III IV V

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 REGISTER IBU HAMIL DAN NIFAS DI WILAYAH KERJA POSYANDU
BULAN JANUARI S/D DESEMBER TAHUN ………..

POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

PENDAFTARAN

ALAMAT KELOMPOK DASA

HASIL PENIMBANGAN IMUNISASI TT

PMT PEMULIHAN
TABLET TAMBAH

UMUR KEHAMILAN
DARAH BKS

VITAMIN A
NAMA IBU

HAMIL KE

CATATAN
WISMA
UMUR

LILA
TANGGAL
NO

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
JANUARI

MARET

APRIL

JUNI

JULI
MEI

III

IV
II

V
I
III
II
I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 JUMLAH PENGUNJUNG/JUMLAH PETUGAS POSYANDU
JUMLAH BAYI LAHIR/MENINGGAL
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JML BAYI LAHIR
BALITA IBU
MEDIS DAN PARA
NO BULAN 0-12 BULAN 1-5 TAHUN KADER PLKB/POS KB LAHIR HIDUP LAHIR MATI
WUS MEDIS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

JUMLAH
 JUNG/JUMLAH PETUGAS POSYANDU
H BAYI LAHIR/MENINGGAL

JML BAYI LAHIR JML KEMATIAN

KEMATIAN BAYI
LAHIR MATI ( 0 IBU NIPAS KET
s/d 12 Bln ) 0-
40 HARI
P L P
24 25 26 27 28
 DATA KEGIATAN POSYANDU
POSYANDU :

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

JUMLAH AKSEPTOR KB PENIMBANGAN BALITA

IMUNISASI TT
JML JML IBU JML BALITA JML YG JML YG BUMIL
NO BULAN DIPERIKSA Fe TAB MENYUSUI JML SASARAN JML BALITA JML BALITA YG MENDAPAT
BUMIL MEMILIKI KMS VIT MENDAPAT
KONDOM PIL IMPLANT MOP MOW IUD SUNTIK BALITA (S) DATANG (D) NAIK (N)
(K) A PMT

L P L P L P L P L P L P I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVENBER
12 DESEMBER
JUMLAH
 JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI BALITA YG MENDERITA DIARE
IMUNISASI TT DPT POLIO
BUMIL HEPATITIS B
BCG CAMPAK JUMLAH
YG MENDAPAT
I II III I II III IV I II III ORALIT
II L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
KET

56
NO TANGGAL NAMA JABATAN INSTANSI TUJUAN TANDA TANGAN
NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN SALDO NO
TANGGAL URAIAN PENGELUARAN SALDO
 DAFTAR HADIR KADER
POSYANDU ………………… DESA …………

TAHUN : ……….
BULAN
NO NAMA KADER
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

8
HADIR KADER
……… DESA ………………….

BULAN
KET
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
 NO

NAMA ANAK
L/P

TANGGAL
LAHIR
BULAN : ……………………………….. TAHUN : …………………

1-11 BLN

12-23 BLN
USIA

24-60 BLN

BERAT BADAN
BULAN INI

BERAT BADAN
BULAN LALU

TINGGI BADAN
N
T
O
B
NAMA ORANG TUA
ALAMAT
KET
(KB)
 BUKU LANSIA

BERAT
NO NAMA L/P UMUR BADAN TENSI KETERANGAN
(Kg)