FORMAT PENILAIAN LOMBA DESA DAN KELURAHAN

PELAKSANA TERBAIK POSYANDU

TAHUN…………………

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA : PASURUAN
PROVINSI : JAWA TIMUR

Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda tangan penilai :

TEBARAN NILAI
NO INDIKATOR
NILAI BOBOT
1 2 3 4
A INDIKATOR MASUKAN 3

1 Dukungan kebijakan penyelenggaraan posyandu

a. Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota 100 3

b. Desa/Kelurahan, Kecamatan 75 3
c. Desa/Kelurahan 50 3
d. Tidak ada 25 3
Catatan
2 Adanya Pokjanal, Pokja Posyandu di tingkat :
a. Propinsi, Kab/Kota, Kecamatan, Kelurahan 100 3
b. Kab/Kota, Kecamatan, Kelurahan 75 3
c. Kecamatan, Kelurahan 50 3
d. Kelurahan 25 3
Catatan
Anggota TP PKK Provinsi, Kab/Kota, Kecamatan yang
3
ada dalam kepengurusan Pokjanal
a. Propinsi, Kab/Kota, Kecamatan, Kelurahan 100 3
b. Kab/Kota, Kecamatan, Kelurahan 75 3
c. Kecamatan, Kelurahan 50 3
d. Kelurahan 25 3
Catatan

Dalam 1 (satu) tahun yang lalu, berapa kali

4
pokjanal/pokja posyandu mengadakan pertemuan

a. 3 kali atau lebih 100 3

 b. 2 kali 75 3
c. 1 klai 50 3
d. Tidak ada 25 3
Catatan
Kehadiran unsur pokja Posyandu saat hari buka
5
posyandu
a. 8 kali atau lebih 100 3
b. 6 - 7 kali 75 3
c. 4 - 5 kali 50 3
d. 1 - 3 kali 25 3
Catatan
6 Pembiayaan kegiatan Posyandu
a. 5 sumber atau lebih 100 3

b. 4 sumber 75 3

c. 3 sumber 50 3

d. 1 - 2 sumber 25 3
Jumlah
Catatandukungan dana Desa/Kelurahan untuk kegiatan
pemberdayaan masyarakat di posyandu dan UKBM
7
lainnya (Pos Kesehatan Desa/Kelurahan, Pos
Kesehatan Pesantren, Polindes, dll)
a. Lebih dari 10 % (Rp………………) 100 3

b. 5 - 10 % (Rp…………………..) 75 3

c. 1 - 4 % (Rp……………………) 50 3

d. Tidak ada 25 3

Catatan
8 Gedung/tempat kegiatan Posyandu milik :
a. 5 sumber atau lebih 100 3

b. 4 sumber 75 3

c. 3 sumber 50 3

d. 1 - 2 sumber 25 3
Catatan
9 Sarana Posyandu
 a. 6 sarana atau lebih 100 3

b. 5 sarana 75 3

c. 4 sarana 50 3

d. 3 sarana 25 3

Catatan
10 Data awal sasaran didapat dari :

Upaya kader sendiri saat kunjungan rumah, Hasil

a. 100 3
rekapitulasi kelompok dasa wisma, dari Puskesmas

Hasil rekapitulasi kelompok dasa wisma, dari

b. 75 3
Puskesmas
Upaya kader sendiri saat kunjungan rumah, dari
c. 50 3
Puskesmas

d. dari Puskesmas 25 3

Catatan
JUMLAH NILAI INPUT
TEBARAN NILAI
NO INDIKATOR
NILAI BOBOT
1 2 3 4
B INDIKATOR PROSES 4
1 Adanya Pelatihan Kader Posyandu dalam satu tahun
a. 4 kali atau lebih 100 4
b. 3 kali 75 4
c. 2 kali 50 4
d. 1 kali 25 4
Catatan
2 Jumlah kader terlatih
a. 5 orang atau lebih 100 4
b. 4 orang 75 4
c. 3 orang 50 4
d. 1 - 2 orang 25 4
Catatan
3 Jenis pelatihan yang telah diikuti kader Posyandu

a. 3 pelatihan atau lebih 4

b. 2 pelatihan 4
 c. 1 pelatihan 4

d. tidak ada 4

Catatan :
4 Pelatihan oleh

a. 5 penyelenggara atau lebih 100 4

b. 4 penyelenggara 75 4

c. 3 penyelenggara 50 4

d. 1 - 2 penyelenggara 25 4

Catatan
5 Pembinaan Posyandu oleh :
a. 4 pembina atau lebih 100 4

b. 3 pembina 75 4

c. 2 pembina 50 4

d. 1 pembina 25 4
Catatan
6 Frekwensi pembinaan Posyandu dalam satu tahun :
a. 8 kali atau lebih 100 4
b. 6 - 7 kali 75 4
c. 4 - 5 kali 50 4
d. 1 - 3 kali 25 4
Catatan
Evaluasi setelah posyandu oleh kader dan petugas
7
dalam satu tahun :
a. Ada, 8 kali atau lebih 100 4
b. Ada, 4 - 7 kali 75 4
c. Ada, 1 -3 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan
Tindak lanjut penimbangan/posyandu ada kunjungan
8
rumah dalam satu bulan :
a. Ada, 4 kali atau lebih 100 4
b. Ada, 3 kali 75 4
c. Ada, 1-2 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan
 Bagi yang tidak mau datang ke posyandu,upaya yang
9
dilakukan adalah :

a. 4 upaya atau lebih 100 4

b. 3 upaya 75 4

c. 2 upaya 50 4

d. 1 upaya 25 4

Catatan
10 Jenis penghargaan bagi kader berupa :
a. 6 jenis atau lebih 100 4

b. 4 - 5 jenis 75 4

c. 1 - 3 jenis 50 4

d. Tidak ada 25 4
Catatan
11 Rencana kerja Pokjanal/Pokja Posyandu Tingkat
a. 4 tingkat 100 4
b. 3 tingkat 75 4
c. 2 tingkat 50 4
d. 1 tingkat 25 4
Catatan
12 Penempelan dan penulisan stiker P4K oleh :
a. Kader dan petugas 100 4
b. Kader 75 4
c. Petugas 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan
JUMLAH NILAI PROSES

TEBARAN NILAI
NO INDIKATOR
NILAI BOBOT
1 2 3 4
C INDIKATOR OUTPUT 3
Persentase persalinan yang ditolong oleh tenaga
1
kesehatan di fasilitas kesehatan selama satu tahun
a. 90 - 100 % 100 3
 b. 70 - 89 % 75 3
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan
2 Persentase bayi diberi ASI Eksklusif selama satu tahun
a. 90 - 100 % 100 3
b. 70 - 89 % 75 3
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan
Persentase cakupan imunisasi bayi lengkap selama satu
3
tahun
a. 90 - 100 % 100 3
b. 70 - 89 % 75 3
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan
Persentase sasaran yang menggunakan Buku KIA
4
selama satu tahun
a. 90 - 100 % 100 3
b. 70 - 89 % 75 3
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan
Persentase Bumil yang menggunakan Buku KIA
5
selama satu tahun
a. 90 - 100 % 100 3
b. 70 - 89 % 75 3
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan
Persentase Bumil yang memiliki dana sehat selama
6
satu tahun
a. 90 - 100 % 100 3
b. 70 - 89 % 75 3
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan
7 Cakupan D/S selama satu tahun
a. 90 - 100 % 100 3
b. 70 - 89 % 75 3
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan
8 Cakupan N/D selama satu tahun
a. 90 - 100 % 100 3
b. 70 - 89 % 75 3
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan
Persentase akseptor yang mendapatkan pelayanan KB
9
selama satu tahun
a. 90 - 100 % 100 3
b. 70 - 89 % 75 3
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan
Persentase akseptor baru yang pertama kali
10
mendapatkan pelayanan KB selama satu tahun
a. 90 - 100 % 100 3
b. 70 - 89 % 75 3
c. 51 - 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan
Jumlah layanan terintegrasi yang dilaksanakan di
11
Posyandu

a. 90 - 100 % 100 3

b. 70 - 89 % 75 3

c. 51 - 69 % 50 3

d. < 50 % 25 3

Catatan
12 Ketrampilan kader dalam konseling kesehatan dan gizi
Terampil (Pengetahuan, Teknik penyampaian
a. 100 3
materi, penggunaan media)
b. Cukup (pengetahuan, teknik penyampaian materi) 75 3
c. Kurang (pengetahuan) 50 3
 d. Tidak bisa 25 3
Catatan
13 Ketrampilan kader dalam mengisi dan membaca KMS
Terampil (Pengetahuan, cara mengisi, memotivasi
a. 100 3
sasaran)
b. Cukup (pengetahuan dan cara mengisi KMS) 75 3
c. Kurang (pengetahuan) 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan
14 Keterampilan Kader dalam SIP dan balok SKDN
a. Terampil 100 3
b. Cukup 75 3
c. Kurang 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan
15 Keterampilan kader dalam menimbang bayi & balita
a. Terampil 100 3
b. Cukup 75 3
c. Kurang 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan
Keterampilan kader dalam pengukuran LILA pada ibu
16
hamil dan WUS
a. Terampil 100 3
b. Cukup 75 3
c. Kurang 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan
JUMLAH NILAI OUTPUT
D NILAI TAMBAH
1 KEGIATAN INOVASI
Contoh kegiatan meja 6 : Nenek asuh, konsultasi selain
kesehatan KDRT, Pola Asush, dll
a. Ada 80 - 100
b. Tidak ada 0
2 Pengetahuan Sasaran Posyandu
a. Baik 100
b. Cukup 75
c. Kurang 50
d. Tidak bisa 25
Catatan
JUMLAH NILAI TAMBAH
JUMLAH TOTAL (A+B+C+D)
N KELURAHAN
ANDU

STRATA :
JUMLAH POSY :
JUMLAH POSY :
JUMLAH POSY :

NILAI
TERTIMBANG
SUMBER DATA
(kolom 3 x
kolom
5 4) 6

Bukti SK, Surat Edaran, dll

Bukti SK, Surat Edaran, dll

minta kec sk
pokjanal
Bukti SK, Surat Edaran, dll

Buku catatan di
notilen Posyandu/Notulen rapat
pertemuan
kader rencana
kerja poka 4 kel
buku tamu posy
2018 dan DH
KADER
UNTUK POKJA Buku Tamu di Posyandu
4 ADA BUKU
KEGIATAN
KALAU ADA
FOTONYA

Catatan /buku kas

posyandu,
Sumber dana
1. Swadaya masyarakat
2. Desa/Kelurahan
3. Kecamatan
4. Kab/Kota
5. Swasta/dunia usaha
6. Lain-lain

Catatan di TTP PKK

BUKTI
Kelurahan :
USULAN
Dukungan anggaran untuk
MUSRENBAN BUKU NOTULEN MUSRENBANGKEL
kegiatan pemberdayaan
GKEL
masyarakat melalui
Posyandu dan UKBM lain
yang ada di Kelurahan
yang bersumber dari :
1. Dana Desa (APBN)
2. ADD (APBD)
3. Kelurahan

Catatan TP PKK
Kelurahan, sumber :
1. Warga /pribadi
masyarakat
2. Hibah
3. Bantuan pemerintah
4. Kelurahan
5. Swasta/dunia usaha

Catatan di Posyandu
Jenis sarana =
1. Timbangan dacin dan
kain/sarung timbang
2. SIP
3. Alat ukur tinggi badan
dan lingkar kepala /LILA
 Catatan di Posyandu
Jenis sarana =
1. Timbangan dacin dan
kain/sarung timbang
2. SIP
3. Alat ukur tinggi badan
dan lingkar kepala /LILA
4. Buku KIA/KMS
5. Media KIE
6. BalokSKDN

Catatan kelompok dasa

wisma
SIP

NILAI
TERTIMBANG
SUMBER DATA
(kolom 3 x
5 4)
kolom 6

Catatan TP PKK
Kelurahan

Catatan TP PKK
Kelurahan

Catatan TP PKK
Kelurahan
Jenis pelatihan (sertifikat) :
1. Manajemen Posyandu
2. Pelatihan Sistem
pelaporan Posyandu
3.Pelatihan teknis
Posyandu (Gizi, KIA,
Penyuluhan dll)
Jenis pelatihan (sertifikat) :
1. Manajemen Posyandu
2. Pelatihan Sistem
pelaporan Posyandu
3.Pelatihan teknis
Posyandu (Gizi, KIA,
Penyuluhan dll)

Catatan TP PKK
Kelurahan
Pihak penyelenggara
pelatihan ;
1. Dinkes Kota
2. TP PKK Kelurahan
3. TP PKK Kecamatan dan
Puskesmas
4. TP PKK Kota
5. Swasta/dunia usaha
6. Lain-lain (LSM, NGO,
dll)
Catatan PKK Kelurahan
1. Pokja Posyandu
2. TP PKK Kelurahan
3. Puskesmas
4. Swasta/dunia usaha
5. Lain-lain (LSM, NGO,
dll)

Catatan buku tamu

Buku catatan kegiatan

kader

Buku catatan kegiatan

kader
 Buku catatan kegiatan TP
PKK Kelurahan
Upaya :
1. Kunjungan rumah oleh
kader
2. Penyuluhan dg TOGA
dan TOMA
3. Penyuluhan di
kelompok Dasa wisma
4. Penyuluhan oleh tenaga
kesehatan
5. Lain-lain

Catatan TP PKK
Kelurahan
1. Piagam
2. Pin
3. Uang transport
4. Modal Usaha
5. Seragam
6. Pelatihan
7. Lain-lain

Info dan catatan

1. Propinsi
2. Kota
3. Kecamatan
4. Kelurahan

Catatan kegiatan kader

NILAI
TERTIMBANG
SUMBER DATA
(kolom 3 x
5 4)
kolom 6

Catatan kegiatan TP PKK

Kelurahan
Catatan Kader
Catatan kegiatan TP PKK
Kelurahan
Catatan Kader

Catatan kegiatan TP PKK

Kelurahan
Catatan Kader

Catatan SIP

Catatan kader

Register SIP
Lihat jumlah ibu hamil

Catatan kelompok dasa

wisma/kader
Bentuk dana sehat a.l ;
1. Tabulin
2. Dasolin
3. Dll

SIP
SIP

SIP

SIP

Jenis layanan terintegrasi

a.l :
1.PAUD
2. BKB
3. Posyandu Lansia
4. Kelas ibu hamil dan
balita
5. Koperasi
6. Pertanian
7. Ketrampilan
8. Kesehatan Reproduksi
Remaja
9. Tumbuh Aktif &
Tanggap(TAT)
10. Pengasuhan Pola
Makan Anak
11. Pemanfaatan Taman
Obat Keluarga (TOGA)
12. Lain-lain

Sampel kader bermain

peran
Sampel kader bermain
peran

Sampel kader mengisi SIP

dan membuat balok SKDN

Sampel 3 kader praktek

menimbang bayi & balita

Sampel 3 kader praktek

mengukur LILA

Sample pertanyaan
kepada sasaran
 CATATAN HASIL KEGIATAN
KESATUAN GERAK PKK-KKB-KESEHATAN

Kelurahan/Desa : Gadingrejo ( posyandu kemuning)

Kecamatan : Gadingrejo
Kabupaten/Kota : Pasuruan
Propinsi : Jawa Timur
Tahun : 2019

I PEMBERDAYAAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)

A Pembinaan Dasa Wisma

Hasil Kegiatan (s
No Kegiatan Sasaran (3 bln) Oktober
Jml %
1 2 3 4 5
1 Jumlah Kepala Keluarga 150
2 Jumlah Dasa Wisma yang ada 2
3 Jumlah Dasa Wisma aktif 2
4 Jumlah Keluarga Pra sejahtera dan KS1 0
5 Jumlah Dasa Wisma yang :
a. Dapat melakukan pencatatan
b. Mendapat Orientasi Program KB
c. Mendapat Orientasi program Kesehatan

B Jumlah Bayi, Ibu Hamil, Lansia dan WUS (selama kegiatan ini)

Hasil Kegiatan (s
No Kegiatan Sasaran (3 bln) Oktober
Jml %
1 2 3 4 5
1 Bayi Baru Lahir 6 2 100%
2 Bayi dari Keluarga Pra S dan KS 1 0 0
3 Bayi Meninggal 0 0
4 Anak Balita
5 Ibu Hamil 167
6 Ibu Hami yang meninggal 0 0 100%
7 Ibu meninggal saat persalinan 0 0 100%
8 Ibu Nifas yang meninggal 0 0 100%
9 Jumlah Lansia 1027 1027
10 Jumlah WUS 3088 3088
 C Kegiatan Penyuluhan

Hasil Kegiatan (s
No Kegiatan Sasaran (3 bln) Oktober
Jml %
1 2 3 4 5
1 Pendewasaan Usia perkawinan
2 Penggunaan Alat Kontrasepsi
3 Kesehatan Reproduksi
4 Bina Keluarga Balita
5 Bina Keluarga Remaja
6 Bina Keluarga Lansia
7 Kesehatan Ibu dan Anak
8 Imunisasi
9 Gizi
10 Kesehatan Lingkungan
11 Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) DBD
12 Kesehatan Gigi dan Mulut
13 Pemberian ASI Eksklusif
14 Pembinaan PHBS di Rumah Tangga
15 Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular
16 Kegiatan Ekonomi Produktif

II PROGRAM KKBPK DI KAMPUNG KB

A. Pembinaan oleh Petugas Lapangan Keluarga Berencana dan Institusi Masyarakat Pedesaan/Perkotaan (IMP)

Hasil Kegiatan (s
No Kegiatan Sasaran (3 bln) Oktober
Jml %
1 2 3 4 5
Frekuensi PLKB/PKB atau PLKB non PNS melakukan
1
pembinaan kepada IMP 3 1 100%
Frekuensi PLKB/PKB atau PLKB non PNS melakukan
2
pembinaan kepada Pokja Kampung KB

3 Frekuensi PLKB/PKB atau PLKB non PNS melakukan

pelaporan kegiatan Kampung KB secara online
Frekuensi PPKBD melakukan pembinaan kepada Sub
4 PPKBD
Frekuensi Sub PPKBD melakukan pembinaan kepada
5 poktan
 B Pembinaan standarisasi kapasitas tenaga kesehatan pelayanan KBKR

Hasil Kegiatan (s
No Kegiatan Sasaran (3 bln) Oktober
Jml %
1 2 3 4 5

I Pembinaan standarisasi kapasitas tenaga kesehatan

pelayanan KBKR

Jumlah dokter di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

1
(Puskesmas) yang terlatih CTU (IUD, Implan, MOP)
PKM GADING

Jumlah Bidan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

2
(Puskesmas) yang terlatih CTU (IUD dan Implan)

C. Pembinaan Kesertaan Ber-KB

Hasil Kegiatan (s
No Kegiatan Sasaran (3 bln) Oktober
Jml %
1 2 3 4 5
I PESERTA KB BARU
1 MOP 1
2 MOW 4 2 50
3 IUD 14 15 107
4 IMPLANT 22 44 200
5 SUNTIK 171 140 81
6 PIL 66 46 69
7 KONDOM 39 2 15
II PESERTA KB AKTIF
1 MOP 12 12
2 MOW 50 52
3 IUD 156 171
4 IMPLANT 183 226
5 SUNTIK 817 823
6 PIL 235 235
7 KONDOM 32 32

D. Kegiatan Komunikasi, Informasi dan Edukasi

Hasil Kegiatan (s
No Kegiatan Sasaran (3 bln) Oktober
Jml %
1 2 3 4 5
 1 KIE Massa
2 KIE Kelompok
3 KIE Individu, KIP/Konseling
4 Frekuensi Gerak Mupen

E. Pembinaan Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga

Hasil Kegiatan (s
No Kegiatan Sasaran (3 bln) Oktober
Jml %
1 2 3 4 5
I KETAHANAN KELUARGA
1 Jumlah Kelompok
a. BKB 1 1
b. BKR
c. BKL
2 Jumlah keluarga yang aktif dalam kegiatan :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
3 Frekuensi Pembinaan :
a. Kelompok BKB
b. Kelompok BKR
c. Kelompok BKL
4 Jumlah Kesertaan ber-KB Anggota Kelompok (PUS) :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
5 Pembentukan Kelompok Baru :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
II PEMBANGUNAN EKONOMI KELUARGA
1 Jumlah Kelompok UPPKS
2 Anggota Kelompok UPPKS
3 Kesertaan ber-KB anggota kelompok UPPKS
a. Jumlah PUS
b. Jumlah pesrta KB

III KESEHATAN DI KAMPUNG KB

Hasil Kegiatan (s
No Kegiatan Sasaran (3 bln) Oktober
Jml %
1 2 3 4 5
I POSYANDU
1 Imunisasi
a. Bayi (Imunisasi lengkap)
b. Calon Pengantin (Imunisasi TT2)
c. Ibu Hamil (Imunisasi TT2)
d. WUS (di desa risti)
2 MA (Maternity Antenatal Care)
a. Bayi Baru Lahir (KN)
b. Ibu Hamil (K4)
c. Ibu bersalin (PN)
d. Ibu Menyusui
3 Gizi
a. D/S (jumlah balita yang ditimbang dibandingkan
jumlah seluruh balita)
b. N/S (Jumlah balita yang Naik Berat Badannya
dibanding jumlah seluruh Balita yang ada)
c. Jumlah Anak Balita yang dua bulan berturut-turut
tidak naik BB nya yang ditangani
d. Ibu Hamil yang mendapat pil besi (Fe)
e. Jumlah balita Gizi Buruk (dengan BGM ) yang
ditangani
4 MP -ASI
a. Jumlah semua sasaran
b. Jumlah sasaran yang mendapat MP-ASI
5 Pemeliharaan Gigi dan Mulut
a. Pemeriksaan pada Ibu Hamil
b. Pemeriksaan pada Balita
c. Peragaan sikat gigi massal pada balita
II PENINGKATAN PROMOSI KESEHATAN
1 Jumlah UKBM
a. Posyandu 12
b. Polindes 0
c. Poskesdes 0
d. lainnya 2
2 Jumlah kebijakan terkait PHBS
Jumlah desa yang memanfaatkan dana desa untuk
3
kesehatan/UKBM
4 Jumlah mitra (organisasi masyarakat , dunia usaha)
III PHBS DI RUMAH TANGGA

Jumlah Rumah tangga yang persalinannya ditolong oleh

1
tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan

2 Jumlah Rumah tangga yang memberikan ASI Eksklusif

 Jumlah rumah tangga yang menimbang balita setiap
3
bulan

4 Jumlah rumah tangga yang menggunakan air bersih

Jumlah rumah tangga yang mencuci tangan dengan air

5
mengalir dan sabun

6 Jumlah rumah tangga yang menggunakan jamban sehat

7 Jumlah rumah tangga yang memberantas jentik

8 Jumlah keluarga yang makan buah dan sayur setiap hari

Jumlah keluarga yang melakukan aktifitas fisik setiap

9 hari
10 Jumlah keluarga yang tidak merokok
IV LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT
1 Cakupan rumah sehat
2 Akses Air Bersih
3 Akses Jamban sehat
4 Cakupan SPAL
5 Pengolahan sampah yang aman
6 Angka Bebas Jentik (ABJ) >= 95 %
7 Jumlah Kader Kesling
8 Jumlah Kader Kesling yang aktif

IV PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Hasil Kegiatan (s
No Kegiatan Sasaran (3 bln) Oktober
Jml %
1 2 3 4 5
Jumlah pembinaan yang dilakukan oleh pembina TP PKK
1 Kecamatan ke Desa/Kelurahan dalam masa kegiatan 3
bulan

Jumlah dukungan pembina TP PKK dsa/kelurahan untuk

2 kegiatan PKK-KB-Kesehatan dalam masa kegiatan 3
bulan
Jumlah pembinaan oleh Pokjanal Posyandu ke
3
desa/kelurahan dalam masa kegiatan 3 bulan
Jumlah dukungan Pokja Posyandu desa/kelurahan (atau
4 sebuatan lain) untuk kegiatan operasional Posyandu
dalam masa kegiatan 3 bulan
Jumlah Pembinaan oleh Pokjanal DBD dalam masa
5
kegiatan 3 bulan
 Jumlah Pembinaan Pokja DBD desa/Kelurahan dalam
6
masa kegiatan 3 bulan

7 Jumlah dukungan Pokja DBD desa/kelurahan untuk

kegiatan penggerak PSN, DBD dalam masa kegiatan

8 Jumlah Kader yang dilatih selama masa kegiatan 3 bulan

Keterangan : Hasil kegiatan diisi dengan frekuensi atau persentase dan atau angka
AN
PKK PEMBINA DESA

Hasil Kegiatan (s.d) Bulan ……..

Nopember Desember Ket
Jml % Jml %
6 7 8 9 10

TANYA UMIK DAN BU EKI

BUKU DAWIS DI POSY KEMUNING RW 1 (PKK KELURAHAN)

Hasil Kegiatan (s.d) Bulan ……..

Nopember Desember Ket
Jml % Jml %
6 7 8 9 10
1
0 0
0

46 45
0 100% 0 100%
0 100% 0 100%
0 100% 0 100%
1027 1027
3088 3088
 Hasil Kegiatan (s.d) Bulan ……..
Nopember Desember Ket
Jml % Jml %
6 7 8 9 10
ADA DI NOTULEN KEGIATAN JUMLAH SASARAN

saan/Perkotaan (IMP)

Hasil Kegiatan (s.d) Bulan ……..

Nopember Desember Ket
Jml % Jml %
6 7 8 9 10

1 100% 1 100% BUKU TAMU DAN NOTULEN

Hasil Kegiatan (s.d) Bulan ……..
Nopember Desember Ket
Jml % Jml %
6 7 8 9 10

Hasil Kegiatan (s.d) Bulan ……..

Nopember Desember Ket
Jml % Jml %
6 7 8 9 10

Hasil Kegiatan (s.d) Bulan ……..

Nopember Desember Ket
Jml % Jml %
6 7 8 9 10
Hasil Kegiatan (s.d) Bulan ……..
Nopember Desember Ket
Jml % Jml %
6 7 8 9 10

1 1

Hasil Kegiatan (s.d) Bulan ……..

Nopember Desember Ket
Jml % Jml %
6 7 8 9 10
Hasil Kegiatan (s.d) Bulan ……..
Nopember Desember Ket
Jml % Jml %
6 7 8 9 10
K KELURAHAN)
 DATA-DATA KEGIATAN KESATUAN GER
DESA/KELURAHAN :
KAB/KOTA :
PROPINSI :

DASAWISMA JUMLAH KADER

JUMLAH IBU
NO JUMLAH
POSYANDU
Jml Klpk Jml Kader Posyandu KKBPK Anggota PHBS Melahirkan
Pokja Kp.KB dg Nakes

1 6 11 1 1 BU UKI 1 1 1
0
0
0
2
1
1
0
1
2
1

9
KEGIATAN KESATUAN GERAK PKK-KKBPK-KES

JUMLAH KELUARGA JUMLAH RUMAH

JUMLAH KK PUNYA JUMLAH PESERTA KB
JUMLAH IBU MENGGUNAKAN JML KK TANGGA BER-PHBS
PUNYA
KARTU BEBAS
beri ASI SPAL Dana Sumber Jamban JENTIK PB PA JMl
Eksklusif Sehat Air Bersih

DI MB EKI 1
 JUMLAH RUMAH
TANGGA BER-PHBS