PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA

PENGURUS PUSAT

FORMAT PENILAIAN LOMBA POSYANDU

DALAM RANGKA HUT KE 74 PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
TAHUN 2020

NAMA POSYANDU : .........................................................

ALAMAT : ………………………………………..
……………………………………….

Nama Penilai :
Tanggal Penilaian :
Tanda tangan penilai :

NILAI NILAI NILAI

NO INDIKATOR SUMBER DATA
REAL BOBOT TERTIMBANG
1 2 3 4 5 6
A INDIKATOR INPUT 3
1 Dukungan kebijakan Dari buku tamu,
penyelenggaraan posyandu Dokumentasi,Arsip-
a. 5 dukungan atau lebih 100 3 300 arsip posyandu
b. 5 Dukungan 75 3 225 Dukungan :
c. 4 Dukungan 50 3 150 1. Anggota persit
d. Tidak ada dukungan 25 3 75 2. Dinas/satuan
3. Puskesmas
4. PLKB
5. Bidan desa
6. Tingkat
kepengurusan
diatas
7. Dll.
Catatan :

2 Adanya Struktur Kepengurusan Catatan di Posyandu

a. Ada, tertulis, lengkap 100 3 300
b. Ada, tertulis,kurang lengkap 75 3 225
c. Ada, tidak sesuai 50 3 150
d. Tidak ada 25 3 75
Catatan :

3 Rencana kegiatan selama 1 Catatan di Posyandu

tahun
a. Ada, tertulis, banyak prorgam 100 3 300
b. Ada, tertulis, program kurang 75 3 225
c. Ada, tertulis 50 3 150
d. Tidak ada 25 3 75
Catatan :

- Arsip. Sos.pp.2020
 2

1 2 3 4 5 6
4 Adanya pembagian tugas Catatan / Arsip di
a. Ada, tertulis, lengkap,sesuai 100 3 300 Posyandu
b. Ada, tertulis, lengkap, tidak 75 3 225
sesuai
c. Ada, tertulis, kurang lengkap 50 3 150
d. Tidak ada 25 3 75
Catatan :

5 Ada Surat tugas/SK/Kader Catatan / Arsip di

a. > 5 orang 100 3 300 Posyandu
b. 3-5 orang 75 3 225
c. 1-2 orang 50 3 150
d. Tidak ada 25 3 75
Catatan :

6 Dalam satu tahun yang lalu, Buku Bantu Catatan

berapa kali kader posyandu di Posyandu
mengadakan pertemuan
a. 3 kali atau lebih 100 3 300
b. 2 kali 75 3 225
c. 1 kali 50 3 150
d. Tidak ada 25 3 75
Catatan :

7 Kehadiran Kader Posyandu Buku Bantu Catatan

saat hari buka penimbangan di Posyandu
a. 8 kali atau lebih 100 3 300
b. 6-7 kali 75 3 225
c. 4-5 kali 50 3 150
d. 1-3 kali 25 3 75
Catatan :

8 Pembiayaan kegiatan Catatan di Posyandu,

Posyandu Sumber dana:
1. Swadaya Anggota
a. 5 sumber atau lebih 100 3 300 2. Bantuan Komando
b. 4 sumber 75 3 225 3. Bantuan Pemda
c. 3 sumber 50 3 150 4. Bantuan Desa
d. 1-2 sumber 25 3 75 5. Bantuan
Kelurahan/Kecamata
n
6. Bantuan Kab/Kota
7. Swasta/dunia usaha
8. Lain-lain
Catatan :

- Arsip. Sos.pp.2020
 3

1 2 3 4 5 6
9 Jumlah dukungan Dana Desa/Kelurahan untuk kegiatan Catatatan di TPPKK
pemberdayaan masyarakat di Posyandu dan UKBM lainnya (Pos Desa/Kelurahan :
Kesehatan Desa/Kelurahan, Pos Kesehatan Pesantren, Polindes, Dukungan anggaran
dll) untuk kegiatan
a. Lebih dari 10% (Rp...............) 100 3 300 pemberdayaan
b. 5-10% (Rp...................) 75 3 225 masyarakat melalui
c. 1-4% (Rp...................) 50 3 150 Posyandu dan
d. Tidak ada 25 3 75 UKBM lain yang ada
di desa/kelurahan
yang bersumber dari
:
Dana Desa (APBN)
ADD (APBD)
Kelurahan
Catatan :

10 Sarana posyandu Catatan di Posyandu

a. 6 sarana atau lebih 100 3 300 Jenis Sarana:
b. 5 sarana 75 3 225 1. Timbangan dacin
c. 4 sarana 50 3 150 dan kains
d. 3 sarana 25 3 75 2. SIP
3. Alat ukur tinggi
badan dan lingkar
kepala/LILA
4. Buku KIA/ KMS
5. Media KIE
6. Balok SKDN
Catatan :

11 Data awal sasaran didapat dari Catatan Kelompok

: Dasawisma
a. Upaya kader sendiri saat 100 3 300 SIP
kunjungan rumah, Hasil
rekapitulasi kelompok
Dasawisma, Dari
Puskesmas
b. Hasil rekapitulasi 75 3 225
kelompok Dasawisma,
Dari Puskesmas
c. Upaya kader sendiri saat 50 3 150
kunjungan rumah, Dari
Puskesmas
d. Dari Puskesmas 25 3 75
Catatan :

- Arsip. Sos.pp.2020
 4

1 2 3 4 5 6
B INDIKATOR PROSES
1 Adanya Pelatihan Kader Piagam pelatihan, surat-
Posyandu dalam satu tahun : surat/arsip, dokumentasi
a. 4 kali atau lebih 100 4
b. 3 kali 75 4
c. 2 kali 50 4
d. 1 kali 25 4
Catatan :

2 Jumlah kader yang terlatih Catatan diposyandu

a. 5 orang atau lebih 100 4
b. 4 orang 75 4
c. 3 orang 50 4
d. 1-2 orang 25 4
Catatan :

3 Pelatihan oleh: Catatan kader Posyandu

a. 5 penyelenggara atau 100 4 pihak penyelenggara
lebih pelatihan :
b. 4 penyelenggara 75 4 1. Dinkes kota/kab
c. 3 penyelenggara 50 4 2. Desa kelurahan
d. 1-2 penyelenggara 25 4 3. Kec dan puskesmas
4. Kab/kota
5. Swasta/dunia usaha
6. Tingkatkepengurusan
persit diatas
Catatan :

4 Pembinaan Posyandu oleh: Catatan di Posyandu,

a. 4 pembina atau lebih 100 4 buku tamu, arsip
b. 3 pembina 75 4 dokumentasi.
c. 2 pembina 50 4 Pembina:
d. 1 pembina 25 4 1. Komandan satuan
2. Ketua persit
3. Puskesmas/ Dinkes
setempat
4. Bidan Desa
5. BKKBN atau PLKB
6. Tingkat
kepengurusan persit
diatas
7. Swasta/dunia usaha
8. Dll.
Catatan :

- Arsip. Sos.pp.2020
 5

1 2 3 4 5 6
5 Frekuensi pembinaan posyandu Catatan/arsip/buku
dalam satu tahun: tamu/dokumentasi
a. 8 kali atau lebih 100 4
b. 6-7 kali 75 4
c. 4-5 kali 50 4
d. 1-3 kali 25 4
Catatan :

6 Evaluasi setelah penimbangan Catatan Kader

oleh kader dan petugas dalam
satu tahun
a. Ada, 8 kali atau lebih 100 4
b. Ada, 4-7 kali 75 4
c. Ada, 1-3 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan :

7 Tindak lanjut penimbangan ada Catatan Kader

kunjungan rumah dalam satu
bulan
a. Ada, 4 kali atau lebih 100 4
b. Ada, 3 kali 75 4
c. Ada, 1-2 kali 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan :

8 Bagi yang tidak mau hadir ke Catatan Kader

Posyandu, upaya yang
dilakukan adalah: Catatan Buku Kegiatan
a. 4 upaya atau lebih 100 4 kunjungan rumah
disesuaikan dengan
b. 3 upaya 75 4
yang tidak hadir
c. 2 upaya 50 4 Upaya :
d. 1 upaya 25 4 1. Kunjungan rumah
oleh kader
2. Penyuluhan
dengan TOGA dan
TOMA
3. Penyuluhan di
Kelompok
Dasawisma
4. Penyuluhan oleh
Tenaga Kesehatan
5. Lain-lain
Catatan :

- Arsip. Sos.pp.2020
 6

1 2 3 4 5 6
9 Jenis penghargaan bagi kader Catatan kader posyandu
berupa: arsip/dokumentasi
1. Piagam
a. 6 jenis atau lebih 100 4 Penghargaan
b. 4-5 jenis 75 4 2. Pin
c. 1-3 jenis 50 4 3. Uang transport
d. Tidak ada 25 4 4. Modal Usaha
5. Seragam
6. Pelatihan
7. Lain-lain
Catatan :

10 Penempelan dan penulisan Catatan Kegiatan

stiker P4K oleh: Kader
a. Kader dan Petugas 100 4
b. Kader 75 4
c. Petugas 50 4
d. Tidak ada 25 4
Catatan :

C INDIKATOR OUTPUT
1 Persentase Persalinan yang Catatan kader, catatan
ditolong tenaga kesehatan dari bidan desa,catatan
selama satu tahun dari DKT
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :

2 Persentase bayi diberi ASI Catatan kader

Eksklusif selama satu tahun posyandu, catatan bidan
a. 90 – 100 % 100 3 desa
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :

3 Persentase Cakupan Imunisasi SIP

Bayi selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :

- Arsip. Sos.pp.2020
 7

1 2 3 4 5 6
4 Persentase Sasaran yang Catatan kader
menggunakan Buku KIA
selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :

5 Persentase Bumil yang Register SIP

menggunakan Buku KIA Lihat Jumlah Ibu
selama satu tahun Hamil
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :

6 Cakupan D/S selama satu SIP

tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :

7 Cakupan N/D selama satu SIP

tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :

8 Persentase akseptor yang SIP

mendapatkan pelayanan
Keluarga Berencana selama
satu tahun
a. 90 – 100 % 100
b. 70 – 89 % 75
c. 51 – 69 % 50
d. < 50 % 25
Catatan :

- Arsip. Sos.pp.2020
 8

1 2 3 4 5 6
9 Persentase akseptor baru yang SIP
pertama kali mendapatkan
pelayanan Keluarga Berencana
selama satu tahun
a. 90 – 100 % 100 3
b. 70 – 89 % 75 3
c. 51 – 69 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :

10 Jumlah layanan terintegrasi Jenis layanan

yang dilaksanakan di Posyandu terintegrasi antara
a. 5 layanan atau lebih 100 3 lain:
b. 4 layanan 75 3 1. Pendidikan Anak
c. 3 layanan 50 3 Usia Dini (PAUD)
d. 1 - 2 layanan 25 3 2. Bina Keluarga
Balita (BKB)
3. Posyandu Lansia
4. Kelas Ibu hamil
dan balita
5. Koperasi
6. Pertanian
7. Keterampilan
8. Kesehatan
Reproduksi
Remaja
9. Tumbuh Aktif dan
Tanggap
10. Pengasuhan Pola
Makan Anak
11. Pemanfaatan
Taman Obat
Keluarga (TOGA)
12. Lain-lain
Catatan :

11 Keterampilan kader dalam Sampel Kader

menyuluh agar sasaran mau Bermain Peran
datang ke Posyandu
a. Terampil (Pengetahuan, Teknik 100 3
Penyampaian Materi, Penggunaan
Media)
b. Cukup (Pengetahuan, Teknik 75 3
Penyampaian Materi)
c. Kurang (Pengetahuan) 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan :

- Arsip. Sos.pp.2020
 9

1 2 3 4 5 6
12 Keterampilan kader dalam Sampel Kader
mengisi KMS Bermain Peran
a. Terampil (Pengetahuan, 100 3
Cara Mengisi, Memotivasi
Sasaran)
b. Cukup (Pengetahuan dan 75 3
Cara Mengisi)
c. Kurang (Pengetahuan) 50 3
d. Tidak bisa 25 3
Catatan :

13 Peta keluarga,Balok SKDN, Catatan kader

data KB,Gratis Akseptor, data posyandu
imunisasi
a. Ada,lengkap,benar,mengerti 100 3
b. Ada, lengkap, benar,kurang 75 3
mengerti
c. Ada, kurang benar 50 3
d. Tidak ada 25 3
Catatan :

14 Pencapaian SKDN (2 Tahun Catatan kader

terakhir) posyandu
a. 81 – 100 % 100 3
b. 71 – 80 % 75 3
c. 61 – 70 % 50 3
d. < 50 % 25 3
Catatan :

- Arsip. Sos.pp.2020