Format Penilaian PHBS di Tatanan Rumah Tangga

Desa :
Puskesmas :
Kecamatan :
Nama Penilai :
Instansi :
Cara Pemberian Nilai
1 Berikan nilai riil yang sesuai pada masing-masing indikator PHBS Rumah Tangga, baik indikator masukan,
proses, maupun keluaran, dengan katagori:
a. Baik 80 - 100
b. Cukup 60 - 79
c. Kurang 40 - 59
d. Buruk 0 - 39
2 Pembobotan adalah 3 untuk indikator masukan, 4 untuk indikator proses dan 3 untuk indikator keluaran
3 Nilai tertimbang adalah nilai riil (a) dikalikan nilai bobot (b)

No Indikator Nilai Riil Nilai Bobot Nilai Tertimbang Sumber Data

A INDIKATOR MASUKAN 3
1 Dukungan Kebijakan Penyelenggaraan PHBS
Bukti SK
a. Desa dan Kecamatan Surat Edaran, dll
b. Kecamatan
c. Desa
d. Tidak ada
2 Ruang Lingkup Dukungan Kebijakan PHBS
mencakup: Bukti SK
a. 7 - 10 indikator PHBS Surat Edaran, dll
b. 4 - 6 indikator PHBS
c. 1 - 3 indikator PHBS
d. Tidak ada
3 Pembiayaan Kegiatan PHBS Bukti SK
a. Desa,Kecamatan & Kabupaten Surat Edaran, dll
b. Desa dan Kecamatan
c. Desa
d. Tidak ada
4 Sumber Pembiayaan Kegiatan PHBS Catatan TP PKK Desa
a. Swadaya masyarakat, PKK, swasta dan
pemerintah Catatan Kader
b. Swadaya masyarakat, PKK, swasta
c. Swadaya masyarakat dan PKK
d. Swadaya masyarakat
5
Kader aktif membina PHBS di rumah tangga
a. Lebih dari 15 kader Catatan TP PKK Desa
b. 11 - 15 Kader Catatan Kader
c. 6 - 10 Kader
d. 1 - 5 Kader
6 Kader terlatih PHBS Catatan TP PKK Desa
a. 5 kader terlatih atau lebih Catatan Kader
b. 3 -4 kader terlatih
c. 1 - 2 kader terlatih
d. Tidak terlatih
7 Media Penyuluhan PHBS Melihat Langsung
a. Ada untuk 7 - 10 indikator PHBS Media di Desa
b. Ada untuk 4 - 6 indikator PHBS (Posyandu, balai
c. Ada untuk 1 - 3 indikator PHBS desa, di jalan, dll)
d. Tidak ada
 No Indikator Nilai Riil Nilai Bobot Nilai Tertimbang Sumber Data
B INDIKATOR PROSES 4
1 Pelatihan PHBS Untuk Kader Catatan TP PKK Desa
a. Ada untuk 5 kader atau lebih Catatan Kader
b. Ada untuk 3 -4 kader
c. Ada untuk 1 - 2 kader
d. Tidak ada pelatihan
2 Rencana Kegiatan Pembinaan PHBS di
Rumah Tangga Catatan TP PKK Desa
a. Ada untuk 7 - 10 indikator PHBS Catatan Kader
b. Ada untuk 4 - 6 indikator PHBS
c. Ada untuk 1 - 3 indikator PHBS
d. Tidak ada
3 Pelaksanaan Kegiatan Penyuluhan PHBS Catatan TP PKK Desa
a. Ada untuk 7 - 10 indikator PHBS Catatan Kader
b. Ada untuk 4 - 6 indikator PHBS
c. Ada untuk 1 - 3 indikator PHBS
d. Tidak ada
4 Metode Penyuluhan PHBS Catatan TP PKK Desa
a. Kunjungan rumah, penyuluhan kelompok
dan penyuluhan massa Catatan Kader
b. Kunjungan rumah dan penyuluhan
kelompok
c. Kunjungan rumah
d. Penyuluhan Kelompok
5 Pencatatan PHBS di Rumah Tangga Catatan TP PKK Desa
a. Ada, untuk seluruh rumah tangga Catatan Kader
b. Ada untuk 65% rumah tangga
c. Ada untuk 64% rumah tangga
d. Tidak ada pencatatan
6 Kegiatan Inovatif PHBS Catatan TP PKK Desa
a. Ada untuk 7 - 10 indikator PHBS Catatan Kader
b. Ada untuk 4 - 6 indikator PHBS Observasi
c. Ada untuk 1 - 3 indikator PHBS
d. Tidak ada
7 Frekuensi pembinaan PHBS di Rumah
Tangga dalam 3 bulan - 1 tahun terakhir Catatan TP PKK Desa
a. 8 atau lebih Catatan Kader
b. 4 -7 kali
c. 1- 3 kali
d. Tidak ada
8 Ketrampilan Kader untuk menghitung rumah
tangga sehat Catatan TP PKK Desa
a. terampil Catatan Kader
b. cukup terampil Uji coba/Pertanyaan
c. kurang terampil
d. tidak terampil
 No Indikator Nilai Riil Nilai Bobot Nilai Tertimbang Sumber Data
C INDIKATOR KELUARAN 3
Indikator Tunggal
1 % Persalinan Yg Ditolong Oleh Tenaga
Kesehatan
a. 65% atau lebih Catatan TP PKK Desa
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
2 % Bayi diberi ASI Eksklusif
a. 65% atau lebih Catatan TP PKK Desa
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
3 % Rumah Tangga Yang Menimbang Balita
secara rutin
a. 65% atau lebih Catatan TP PKK Desa
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
4 % Rumah Tangga Yang memiliki akses dan
menggunakan air bersih
a. 65% atau lebih Catatan TP PKK Desa
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
5 % Rumah Tangga yang cuci tangan dengan
air bersih dan sabun
a. 65% atau lebih Catatan TP PKK Desa
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
6 % Rumah tangga yang memiliki dan
menggunakan jamban
a. 65% atau lebih Catatan TP PKK Desa
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
7 % Rumah Tangga yang memberantas jentik
di rumah
a. 65% atau lebih Catatan TP PKK Desa
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
8 % Rumah Tangga Yang makan buah dan
sayur setiap hari
a. 65% atau lebih Catatan TP PKK Desa
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
9 % Rumah Tangga Yang melakukan aktivitas
fisik setiap hari
a. 65% atau lebih Catatan TP PKK Desa
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
10 % Rumah Tangga yang tidak merokok di
dalam rumah
a. 65% atau lebih Catatan TP PKK Desa
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %
Indikator Gabungan/Komposit
% Rumah Tangga Sehat
a. 65% atau lebih Catatan TP PKK Desa
b. 45 - 64 % Catatan Kader
c. 25 - 44 %
d. 0 - 24 %