PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG

UPT. PUSKESMAS PUGAAN

Jl. A.Yani. Km. 6. Desa Halangan, Kec. Pugaan

PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KEJADIAN DEMAM BERDARAH DENGUE ( DBD )

Tanggal Penyelidikan : 05 Maret 2015 Jam : 10.00 Wita

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama : Rustam
2. Umur : 40 Tahun (L)
3. Alamat : Desa Sei Rukam 2 RT.03 Kec. Pugaan
4. Pekerjaan : Swasta
Alamat Pekerjaan :-
5. Hubungan dengan penderita : Ayah
(diisi bila responden adalah orang orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orangtua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman sekantor, teman sekolah, lainnya
Sebutkan : -

B. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : An. Siti Hardianti
2. Umur : 18 Tahun ( P )
3. Pekerjaan/sekolah : Sekolah
4. Alamat Pekerjaan/sekolah : MAN Pugaan

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan/Gejala utama yang muncul : Panas, mual, sakit kepala
2. Kapan mulai muncul (tgl/jam) : Tanggal 23 Pebruari 2015 jam 17.00 Wita
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali?
a. Dibawa ke mantri di Ampukung tanggal 25 Pebruari 2015
b. Dibawa ke puskesmas kelua tanggal 26 Pebruari 2015 dan dirawat inap
c. Dirujuk ke RS Mulia Amuntai tanggal 28 Pebruari 2015

4. Gejala lain yang timbul :

Kondisi
No. Gejala Kapan
(baik/tetap/kurang)

1 Keluar darah di hidung 27 Februari 2015 Tetap

 5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis)?
- Tidak
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
- Tidak

D. SPESIMEN DIPERIKSA
N No Jenis Sampel Diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan
Tanggal 29 Februari 2015
1 HEMATOLOGI NILAI NORMAL
Hb 13,8 12-16
Angka leukosit 12.600 5.000-10.000
Angka Erithrosit 5,43 4 JUTA 5 JUTA
Angka Trombosit 18.000 150.000 450.000
Hematokrit 39,3 36-48
E. PEMERIKSAAN JENTIK
Tempat Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
No Keterangan
Jentik Dalam Rumah Luar Rumah

1 M. Lani NEG POS Drum

2 Ardian NEG NEG -
3 Rahman Sugianor NEG NEG -
4 Yunan NEG NEG -
5 Norgian NEG NEG -
6 H. Arsyad NEG NEG -
7 Amrun Nafi NEG NEG -
8 Hj. Bariah NEG NEG -
9 M. Ali NEG NEG -
10 Abd. Muin NEG NEG -
11 Agus NEG NEG -
12 Norjannah NEG POS Ember
13 Mesjid Al-Mutahir POS POS Bak WC + Baskom
14 Safii NEG NEG -
15 H. Jailani NEG NEG -
16 Norlena NEG POS Tempat Karet
17 Jahri NEG NEG -
18 Masri NEG NEG -
19 Mujahidin NEG NEG -
20 Maspawi NEG NEG -
21 H. Iderus POS NEG Bak WC
22 H. Junaidi NEG NEG -

F. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan Yang Diberikan
a. pasien dirawat inap di rumah sakit
2. Keadaan Penderita Saat Ini
Sembuh

Pugaan, 05 Maret 2015

Mengetahui,
Kepala UPT.Puskesmas Pugaan Tim Investigasi,

1. Widya Fauliana,AMK (...................)

( pet. Survailans )

2. Hj. Wisnayanti E, SKM (...................)

Jayosno, S.Kep, MM ( pet. Kesling )
NIP.19701002 199002 1 001
3. Sunardi Irwani,AMK (...................)
( pet. Prog DBD )