PENILAIAN KADER POSYANDU BERPRESTASI

TAHUN …….
NAMA POSYANDU :
NAMA KADER :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN / PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :
NAMA TIM PENILAI :

A PENGUMPULAN DOKUMEN
1 Dokumen administrasi terdiri dari ADA TIDAK KET
ADA
a. Biodata Calon Kader Berprestasi (format terlampir)
b. Surat Keputusan Penunjukan Sebagai Kader Posyandu
c. Berita Acara Penilaian tingkat kecamatan/kabupaten/
kota
d. Surat Keputusan sebagai pemenang tingkat
kecamatan/kabupaten/ kota
2 Dokumen Teknis terdiri dari gambaran tentang kegiatan
inovasi pengembangan program dalam rangka intervensi pe
mecahan masalah nasional (AKI, AKB, Stunting, TB,
Germas, dll) yang dilaksanakan di wilayah kerja Posyandu
yang berdampak pada masyarakat disekitarnya yang dilakuk
an oleh calon kader berprestasi dalam bentuk deskriptif dan
dilengkapi dengan dokumentasi berupa foto dan video durasi
5 menit.
Outline dokumen teknis adalah sebagai berikut:
a. Judul berupa nama program inovasi
b. Latar belakang
Menjelaskan hal-hal yang menjadi dasar dilaksanakannya
kegiatan inovasi, seperti:
- Mendukung program priotas nasional, dll
- Dasar Pelaksanaan (regulasi/aturan/Surat Edaran)
- Kebutuhan/masalah di masyarakat (sebutkan data
awal/jumlah kasus)
- Potensi wilayah
- Waktu mulai pelaksanaan
c. Tujuan
Menjelaskan tujuan pelaksanaan kegiatan inovasi
d. Sasaran
e. Manfaat yang dirasakan masyarakat
f. Kegiatan inovasi
Menjelaskan kegiatan yang dilaksanakan mulai dari tahap
perencanaan, pelaksanaan dan monitoring kegiatan,
termasuk metode dan alat bantu yang digunakan.
g. Anggaran
Sumber dan jumlah anggaran yang digunakan.
h. Dukungan/keterlibatan stake holder
Menjelaskan bentuk dukungan dan keterlibatan aparat
desa, puskesmas, lintas sector, pihak swasta, LSM dan
organisasi kemasyarakatan.
 i. Lampiran
Melampirkan dokumentasi berupa foto dan video
pelaksanaan kegiatan berdurasi 5 menit.

Dokumen teknis ditandatangani oleh Ketua Pokja Posyandu

Desa/Kelurahan (format terlampir).

3 Penyusunan dokumen teknis dan lampirannya dilakukan ole

h calon kader berprestasi didampingi oleh tenaga Puskesmas
Kecamatan.

B KOMPONEN PENILAIAN
1 Dokumen administrasi (kelengkapan dokumen seperti
tercantum pada A.1).
2 Dokumen teknis (outline seperti yang tercantum pada A.2)
Ruang lingkup Implementasi program inovasi yang dinilai
adalah:
a. Nama program inovasi
i. Latar belakang
- Mendukung program priotas nasional, dll
- Dasar Pelaksanaan (regulasi/aturan/Surat
Edaran)
- Kebutuhan/masalah di masyarakat (data
awal/jumlah kasus)
- Potensi wilayah
- Waktu mulai pelaksanaan (kesinambungan)
ii. Tujuan
iii. Sasaran
iv. Manfaat yang dirasakan masyarakat
v. Kegiatan inovasi (perencanaan, Pelaksanaan,
monitoring, dan metode serta alat bantu)
vi. Anggaran
vii. Dukungan/keterlibatan aparat desa, puskesmas
dan lintas sektor
viii. Dokumentasi (foto dan video)

b. Kompetensi Kader (tercantum pada biodata kader)

i. Prestasi Kader
ii. Masa bakti sebagai Kader
3 Verifikasi Lapangan
Komponen penilaian mencakup kesesuaian dokumen teknis
dengan kondisi di lapangan, meliputi input, proses dan
output.
4 Presentasi kemampuan kader terkait pengetahuan dan
keterampilan kader tentang inovasi pengembangan program
(sesuai dokumen teknis yang disampaikan)
Komponen yang dinilai adalah:
a. Penguasaan materi (terkait dengan peran kader)
- Penyuluhan
- Penggerakan masyarakat
- Pencatatan

b. Cara penyajian

c. Ketepatan waktu penyajian

A. SELEKSI PENILAIAN
a. Administrasi
Seleksi administrasi calon kader berprestasi dilakukan baik di tingkat Kabupaten/Kota,
Provinsi dan Pusat berdasarkan dokumen administrasi seperti pada tabel 1.
Jika calon kader berprestasi tidak melengkapi dokumen administrasi maka tidak dapat
mengikuti tahapan penilaian.
Tabel 1
Dokumen Administrasi
No Dokumen Kelengkapan Keterangan
Ya Tidak
1 Biodata Calon Kader Berprestasi
yang dilengkapi dengan foto
ukuran 4x6 cm
2 Surat Keputusan Penunjukan Seb
agai Kader Posyandu
3 Berita Acara Penilaian tingkat
kecamatan/kabupaten/ kota
4 Surat Keputusan sebagai
pemenang tingkat
kecamatan/kabupaten/ kota
*) Coret yang tidak perlu
Surat Keputusan dapat dituliskan nomor dan tanggal SK di kolom keterangan

B. TEKNIS
 Penilaian pada tahap ini dilakukan baik di tingkat Kabupaten/Kota, Provinsi dan Pusat
berdasarkan dokumen teknis yang disampaikan tentang inovasi program pengembangan
Posyandu dan kompetensi calon kader berprestasi (tabel 2).
Penilaian teknis meliputi:
a. Ruang Lingkup Inovasi Pengembangan Program Posyandu
Hal-hal yang menjadi bagian dalam inovasi pengembangan program Posyandu
Tabel 2
Penilaian Inovasi Pengembangan Program Posyandu

No Kriteria Keterangan Score Nilai

1 Program inovasi Posyandu a. Replikasi 4
b. Replikasi dan solusi dari permasalahan di
masyarakat 6
c. Solusi dari permasalahan yang ada di
masyarakat dan sesuai kebutuhan 8
d. Solusi dari permasalahan yang ada di
masyarakat dan sesuai kebutuhan serta
berkesinambungan 10
2 Jumlah sasaran yang a. 50% sasaran mampu akses layanan Posyandu 5
memperoleh manfaat secara mandiri
b. 70% sasaran mampu akses layanan Posyandu
secara mandiri 7
c. 80% sasaran mampu akses layanan Posyandu
secara mandiri 10
3 Perencanaan a. Tidak ada 2
b. Identifikasi data dan masalah 6
c. Identifikasi data dan masalah, analisis 8
masalah
d. Identifikasi data dan masalah, analisis 10
masalah, rancangan kegiatan partisipatif
4 Pelaksanaan b. Jadwal kegiatan 6
c. Jadwal kegiatan, kelengkapan sarana 8
prasarana
d. Jadwal kegiatan, kelengkapan sarana 10
prasarana dan koordinasi kegiatan
5 Pemantauan program a. Tidak Ada 5
Inovasi b. Ada 10
6 Dukungan dan keterlibatan a. Kepala Desa/Lurah 4
Kepala Desa/Lurah dan b. Kepala Desa dan 1 unsur lain 6
Unsur lainnya c. Kepala Desa dan 2 unsur lain 8
d. Kepala Desa dan 3 unsur lain 10
7 Keberlanjutan program a. < 1 tahun 5
inovasi b. > 1 tahun 10
8 Prestasi kader a. Tingkat Kecamatan 4
b. Tingkat Kabupaten/Kota 6
c. Tingkat Provinsi 8
d. Tingkat Nasional 10
9 Masa bakti a. 1 – 3 tahun 5
b. 3 – 6 tahun 7
c. > 6 tahun 10
10 Nilai Profesional Juri 1 - 10
Jumlah Nilai 100

C. PRESENTASI KINERJA PRESTATIF

 Penilaian pada tahap ini dilakukan pada tahap final di Provinsi Riau. Peserta akan
mempresentasikan kemampuannya dalam inovasi pengembangan program Posyandu.

Tabel 3
Penilaian Presentasi di Tingkat Provinsi

No Kriteria Keterangan Score Nilai

1 Penyampaian materi a. Kurang
presentasi b. Cukup
c. Baik
Jumlah Nilai

D. VERIFIKASI LAPANGAN
Penilaian ini dilakukan pada finalis di tingkat Kabupaten/Kota, Provinsi dan Pusat
dengan mengacu pada dokumen teknis yang disampaikan tentang inovasi program
pengembangan Posyandu dan kompetensi calon kader berprestasi.
Penilaian verifikasi lapangan meliputi kesesuaian kondisi dilapangan dengan dokumen
teknis yang disampaikan, seperti pada tabel 3

Tabel 4
Penilaian Verifikasi Lapangan

No Kriteria Score Nilai Keterangan

1 Input
- Dukungan dan keterlibatan 10 SK/SE
Kepala Desa/Lurah dan Unsur
lainnya
- Sumber Anggaran 10 Buku Catatan
keuangan
- kelengkapan sarana prasarana 10 Buku Catatan
- Jumlah sasaran kegiatan 10 Buku Catatan
Catatan:

2 Proses
- Identifikasi data, masalah dan 20 Buku Catatan
analisis masalah serta
rancangan kegiatan
partisipatif
- Jadwal kegiatan 10 Buku Catatan
- koordinasi kegiatan 10 Buku Catatan
Catatan :

3 Output
- Jumlah sasaran yang 10
memperoleh manfaat Laporan
- Berkesinambungan 10 Laporan
Catatan :

Jumlah Nilai 100

Lampiran 1

Foto
BIODATA CALON KADER BERPRESTASI Terakhir
Berwarna
4x6
 (Diketik atau ditulis dengan huruf cetak menggunakan tinta hitam)

1 Nama Lengkap
2 NIK
3 Tempat, Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
5 Agama
6 Pendidikan Terakhir
7 Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
8 Jumlah Anak
9 Alamat :
a. Jalan
b.Desa/Kelurahan
c.Kecamatan
d.Kabupaten
e.Provinsi
10 Telepon :
a. rumah
b. Hp
11 Email
12 Pelatihan yang pernah 1.
diikuti
2.

3.
13 Prestasi yang pernah 1.
diterima 2.
3.
14 Masa bakti sebagai kader
11 Nama Puskesmas
Alamat Puskesmas
12 Nama Posyandu
Alamat Posyandu
13 Strata Posyandu
*) coret untuk pernyataan yang tidak sesuai

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

.............................,....................................

( ..................................................................)
 Lampiran 2
Dokumen Teknis

Nama program inovasi

A. Latar belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Manfaat yang dirasakan masyarakat
E. Kegiatan inovasi
F. Anggaran
G. Dukungan/keterlibatan aparat desa, puskesmas dan lintas sektor
H. Lampiran
Dokumentasi

Mengetahui,
Ketua Pokja Posyandu Desa/Kelurahan

Ttd
Nama
 Lampiran 3a

Berita Acara Lomba Apresiasi Kader Berprestasi Tingkat Kecamatan

Tahun 2021

Nomor: ……………………

Pada hari ini, …. tanggal …… bulan ……. tahun ………….. di …………… telah dilakukan pe
nilaian Lomba Apresiasi Kader Berprestasi melalui seleksi administrasi, dokumen, presentasi
prestatif serta verifikasi lapangan terkait Lomba Apresiasi Kader Berprestasi tahun 2021, dengan
proses tahapan sebagai berikut:
1. Seleksi administrasi
2. Penilaian terhadap Nominasi ini berdasarkan penilaian dokumen dilakukan oleh Tim Penilai
di …………… pada tanggal ………… sampai dengan ………. bulan ……….. 2021.
Jumlah peserta yang mengikuti Lomba Apresisi Kader Berprestasi Tahun 2021 sebanyak
……… (…………..) orang yang berasal dari ……… kecamatan/kabupaten/kota/provinsi *).
Setelah melakukan penilaian berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan bersama yaitu: dokumen
administrasi, dokumen Pelaksanaan Peran Kader , dan Presentasi Prestasi Kader maka tim juri
memutuskan …. (…..) nominasi kader berprestasi terbaik sebagai pemenang lomba tingkat
kecamatan…………….. yaitu sebagai berikut:
Nama Inovasi
Peringkat Nama Kader
Posyandu/Desa/Kelurahan
Juara I

Demikian keputusan Tim Penilai berlaku tetap dan tidak dapat diganggu gugat.

Tim Penilai

1. …………………….. …………………………..

2. ……………………….. …………………………..

3. ……………………... …………………………..
 Lampiran 3b

Berita Acara Lomba Apresiasi Kader Berprestasi Tingkat Kabupaten/Kota

Tahun 2021

Nomor: ……………………

Pada hari ini, …. tanggal …… bulan ……. tahun ………….. di …………… telah dilakukan pe
nilaian Lomba Apresiasi Kader Berprestasi melalui seleksi administrasi, dokumen, presentasi
prestatif serta verifikasi lapangan terkait Lomba Apresiasi Kader Berprestasi tahun 2021, dengan
proses tahapan sebagai berikut:
1. Seleksi administrasi
2. Penilaian terhadap Nominasi ini berdasarkan penilaian dokumen dilakukan oleh Tim Penilai
di …………… pada tanggal ………… sampai dengan ………. bulan ……….. 2021.
Jumlah peserta yang mengikuti Lomba Apresisi Kader Berprestasi Tahun 2021 sebanyak
……… (…………..) orang yang berasal dari ……… kecamatan/kabupaten/kota/provinsi *).
Setelah melakukan penilaian berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan bersama yaitu: dokumen
administrasi, dokumen Pelaksanaan Peran Kader , dan Presentasi Prestasi Kader maka tim juri
memutuskan …. (…..) nominasi kader berprestasi terbaik sebagai pemenang lomba tingkat
kabupaten/kota…………….. yaitu sebagai berikut:
Nama Inovasi
Peringkat Nama Kader Posyandu/Desa/Kelurahan/
Kecamatan
Juara I

Demikian keputusan Tim Penilai berlaku tetap dan tidak dapat diganggu gugat.

Tim Penilai

1. …………………….. …………………………..

2. ……………………….. …………………………..

3. ……………………... …………………………..
 Lampiran 4a.

KEPUTUSAN
PEMENANG TINGKAT KECAMATAN…………………
Nomor : ………………….

Menimbang : a. Berdasarkan hasil Berita Acara Lomba Apresiasi Kader

Berprestasi Tingkat Kecamatan……….. Tahun 2021 Nomor:
…………………,
b. Bahwa untuk maksud tersebut di atas huruf a, dipandang perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Camat………
Mengingat : Surat Keputusan ….. perihal pembentukan Tim Penilai Kader
Berprestasi Tahun 2021

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Pemenang Lomba Kader Berprestasi Tingkat Kecamatan………….
Tahun 2021 sebagaimana dalam lampiran keputusan ini,
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Jabatan

Ttd + Stempel

Nama
NIP. ………

Lampiran Surat Keputusan Pemenang

Nomor : ………….

NAMA PEMENANG KADER BERPRESTASI

TINGKAT KECAMATAN…………………………
TAHUN 2021
No Nama Kader Nama Posyandu Inovasi
1.

Jabatan
Ttd + Stempel

Nama
NIP.
 Lampiran 4b.

KEPUTUSAN
PEMENANG TINGKAT KABUPATEN/ KOTA………………… PROVINSI…….
Nomor : ………………….

Menimbang : a. Berdasarkan hasil Berita Acara Lomba Apresiasi Kader

Berprestasi Tingkat Kabupaten/Kota Tahun 2021 Nomor:
…………………,
b. Bahwa untuk maksud tersebut di atas huruf a, dipandang perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota………, Provinsi…………
Mengingat : Surat Keputusan ….. perihal pembentukan Tim Penilai Kader
Berprestasi Tahun 2021

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Pemenang Lomba Kader Berprestasi Tingkat
Kabupaten/Kota………….Provinsi….. Tahun 2021 sebagaimana
dalam lampiran keputusan ini,
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Jabatan

Ttd + Stempel

Nama
NIP. ………

Lampiran Surat Keputusan Pemenang

Nomor : ………….

NAMA PEMENANG KADER BERPRESTASI

TINGKAT KABUPATEN/KOTA………………………… PROVINSI……………..
TAHUN 2021
No Nama Nama Posyandu Nama Inovasi
1.

Jabatan
Ttd + Stempel

Nama
NIP.