FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN SAKA BAKTI HUSADA DI JAWA TIMUR

SAKA BHAKTI HUSADA :

PUSKESMAS : Binangun
KECAMATAN : Binangun
KABUPATEN / KOTA : Cilacap
TANGGAL PENSTRATAAN :

NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN

I KELEMBAGAAN ( 10 )
1 SK Pimpinan Saka Bakti Husada Ranting
Tidak ada 0

2 Strktur Organisasi Pimpinan Saka Bakti

Husada (sesuai SK ) Tidak Ada 0

3 Dewan Saka Bakti Husada Ada 3

4 Struktur Organisasi Dewan Saka Bakti Ada 2

Husada

II PENGELOLAAN SAKA BAKTI HUSADA

A INPUT (27)

1 Rencana Kegiatan tertulis

tidak ada 0

2 Sarana & Prasarana

a. Sanggar Bakti
Ada Menumpang 1

b. Jumlah Alat Peraga Krida yang dimiliki

1). Bina Obat
2). Bina Lingkungan Sehat tidak ada 0
3). Bina Gizi
4). Bina Keluarga Sehat
5). Penaggulangan Penyakit
6). Bina PHBS

c. Tenda Tidak Ada, 0

d. Bendera Tidak Ada 0

(Saka, Merah Putih, G.Pramuka,WOSM)

e. Perlengkapan Pendukung Tidak ada 0

1). Meja
2). Kursi
3). Almari
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
4). P3K Kit
5).Mega phone
6). Senter
7).Genset
8). Alat masak
9). Tandu
10). Tongkat
11). Tali temali
12). Lampu
dll

f. Buku Administrasi
1). Buku Induk Anggota / Daftar hadir Tidak ada 0
Kegiatan
2). Buku Rencana Kegiatan
3). Buku Kegiatan
4). Buku Inventaris Barang
5). Buku Kas Keuangan
6). Buku Pedoman Saka & Krida

3 Ketenagaan
1). Rasio Pamong Putra/Putri 1 Pamong : 10 - 19 Anggota 2

2). Jumlah Instruktur 4 - 6 orang 2

3). Jumlah Anggota Putra < 5 orang 0

4). Jumlah Anggota Putri < 5 Orang 0

4 Dukungan Dana a+b+c 3

a. Usaha Mandiri / Swadaya a + b atau c 2
b. Donatur / LSM / CSR b + c atau b/c 1
c. Pimpinan Saka / Pemerintah

B PROSES (48)

1 Frekuensi Latihan Rutin > 4 X / tahun 8

3 X / tahun 6
2 X / tahun 4
1 X / tahun 2
Tidak melakukan 0
2 Bakt Masyarakat
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
a. Bina Gizi > 4 X / tahun 3
2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

b. Bina Obat > 4 X / tahun 3

2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

c. Bina Keluarga Sehat > 4 X / tahun 3

2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

d. Bina Lingkungan Sehat > 4 X / tahun 3

2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

e. Penanggulangan Penyakit > 4 X / tahun 3

2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

f. Bina PHBS > 4 X / tahun 3

2 - 3 X / tahun 2
1 X / tahun 1
Tidak melakukan 0

3 Perkemahan Bakti (Perti) Tkt. Ranting/ > 4 kali dalam 4 tahun 7

Cabang 2 - 3 kali dalam 4 tahun 5
1 kali dalam 4 tahun 3
1 kali dalam > 4 tahun 1

4 Sidang Dewan Saka > 1 X / tahun 5

1 X / 2 tahun 3
1 X / >2 tahun 1

5 Rencana Kegiatan Tahunan Ada, dilaksanakan 5

Ada, dilaksanakan sebagian 3
Ada Tidak dilaksanakan 1

6 Usaha Penggalian Dana Kegiatan Oleh Anggota 5

Anggota + Pinsa /Pamong 3
Anggota + Pinsa + Pamong 1

D. OUT PUT ( 15 )

1 Jumlah Anggota memiliki TKK SBH 70 - 100 % 3

30 - 69 % 2
1 - 29 % 1
NO VARIABEL STANDAR PENGUKURAN NILAI PENCAPAIAN
2 Rata - rata TKK SBH yg dimiliki Anggota > 5 buah 3
1. Bina Obat 2 - 4 buah 2
2. Bina Lingkungan Sehat < 1 buah 1
3. Bina Gizi
4. Bina Keluarga Sehat
5. Penaggulangan Penyakit
6. Bina PHBS

3 Jumlah Krida dikembangkan 4 - 6 Krida 3

2 - 3 Krida 2
1 Krida 1
Tidak mengembangkan 0

4 Penghargaan yang pernah diraih

1).Juara Tingkat Daerah, Nasional > 1 kali 2
1 kali 1
2).Juara Tingkat Cabang > 1 kali 2
1 kali 1

3) Juara Tingkat Ranting > 1 kali 2

1 kali 1

Saka Baktihusada Pratama : < 30

Saka Baktihusada Madya : 30 - 49
Saka Baktihusada Purnama : 50 - 69
Saka Baktihusada Mandiri : 70 -100