GERAKAN PRAMUKA

UPTD PUSKESMAS KEBUMEN

SAKA BAKTI HUSADA
KWATIR RANTING KEBUMEN
JL. ..................................................

FORMULIR PENDAFTARAN

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat / Tgl. Lahir :
4. Asal Sekolah/ Gudep :
5. Golongan Darah :
6. BB / TB :
7. Bakat & Hobi :
8. Penyakit yg pernah diderita :
9. Tingkatan :
10. Kegiatan yg pernah diikuti :
11. Alamat Lengkap :
12. Nomor Telp. / Hp :

B. DATA ORANG TUA/ WALI

1. Nama Ayah :
2. Pekerjaan :
3. No. Hp :
4. Nama Ibu :
5. Pekerjaan :
6. No. Hp :
7. Alamat Lengkap :
8. Nomor Telp. :

Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk menjadi anggota Saka Bakti Husada Puskesmas
Kebumen Kwaran Kebumen, dan bersedia untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan secara berkala dan
isidental serta akan mematuhi segala ketentuan di Gerakan Pramuka dengan penuh tanggung jawab.

Kebumen,
Orang Tua / Wali Anggota yang bersangkutan
FOTO

3x4

( ) ( )