PEDOMAN PENENTUAN STRATA DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF DI KAB.

GROBOGAN
Desa : ............................
Kecamatan : ............................ Tahun : ........
NO KRITERIA SKOR *)
1 Forum Kesehatan Desa/Kelurahan (FKD/FKK)
a. Ada, tetapi belum didukung Surat Keputusan dan atau SK tidak sesuai 1
b. Ada, sudah didukung Surat Keputusan dan sesuai 2
c. Ada, sudah didukung Surat Keputusan yang sesuai, ada perencanaan dan pelaksanaan SMD/MMD 3
d. Ada, sudah didukung Surat Keputusan yang sesuai, ada perencanaan dan pelaksanaan SMD/MMD, ada tindak lanjut 4
evaluasi hasil SMD/MMD serta di dukung dokumentasi
2 Rapat yang dilaksanakan FKD/FKK
a. Setahun 1 kali 1
b. Setahun 2 kali 2
c. Setahun 4 kali 3
d. Setahun 8 kali atau lebih 4
3 KPM/Kader Kesehatan
a. Sudah ada minimal 2 orang 1
b. Sudah ada 3-5 orang 2
c. Sudah ada 6-8 orang 3
d. Sudah ada 9 orang atau lebih 4
4 Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar (di FKTP, jaringan dan jejaringnya)
a. < 25% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring 1
b. 26% - 50% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari 2
c. 51% - 75% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari 3
d. > 75% penduduk mudah mengakses FKTP, jaringan dan jejaring setiap hari 4
5 Posyandu dan UKBM Lainnya Aktif
a. Posyandu saja, UKBM lainnya belum aktif 1
b. Posyandu dan 2 (dua) UKBM lainnya aktif 2
c. Posyandu dan 3 (tiga) UKBM lainnya aktif 3
d. Posyandu dan 4 (empat) UKBM lainnya aktif 4
6 Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di desa/kelurahan
a. Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan tetapi belum ada sumber dana lainnya 1
b. Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan serta 1 (satu) sumber dana lainnya 2
c. Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan serta 2 dua) sumber dana lainnya 3
d. Sudah ada dana dari Pemerintah desa/kelurahan serta 3 (tiga) atau lebih sumber dana lainnya 4
7 Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
a. Ada peran aktif masyarakat 1
b. Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif 1 (satu) ormas 2
c. Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif 2 (dua) ormas 3
d. Ada peran aktif masyarakat dan peran aktif lebih dari 2 dua) ormas 4
8 Kebijakan Desa/Kelurahan di bidang Kesehatan
a. Belum ada 1
b. Ada, belum direalisasikan 2
c. Ada, sudah direalisasikan 3
d. Ada, sudah direalisasikan dan ada bukti pelaksanaan 4
9 Pencapaian Rumah Tangga Sehat
a. Pencapaian Rumah Tangga Sehat < 25% 1
b. Pencapaian Rumah Tangga Sehat 25% - 50% 2
c. Pencapaian Rumah Tangga Sehat 51% - 70% 3
d. Pencapaian Rumah Tangga Sehat > 70% 4

JUMLAH SKOR PENILAIAN

STRATA DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

Keterangan:
*) Lingkarilah skor yang sesuai dengan kondisi riil Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Rumus Perhitungan Strata Desa Siaga Aktif :
a. Pratama : 9 - 13
b. Madya : 14 - 23
c. Purnama : 24 - 31
d. Mandiri : 32 -36
 REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN STRATA DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

NAMA PUSKESMAS : PURWODADI 1 KECAMATAN : PURWODADI

JUMLAH DESA BINAAN : 9 Desa KABUPATEN : GROBOGAN TAHUN : 2019

SKOR TINGKAT PERKEMBANGAN DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

KADER KESEHATAN TOMA/TOGA TOTAL
NO DESA STRATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 SKOR
JUMLAH DILATIH JUMLAH DILATIH
1 KEL. PURWODADI 1 1 4 3 3 2 2 3 3 22 Madya
2 KEL. DANYANG 2 1 4 3 3 3 2 3 3 24 Purnama
3 KEL. KURIPAN 1 1 4 3 3 1 2 2 4 21 Madya
4 GENUKSURAN 1 1 4 3 4 3 3 3 3 25 Purnama
5 NGEMBAK 1 1 4 3 4 3 2 3 3 24 Purnama
6 PUTAT 4 1 4 3 2 2 2 4 2 24 Purnama
7 CINGKRONG 3 1 4 3 4 3 3 3 4 28 Purnama
8 PULOREJO 4 4 4 4 4 4 4 4 4 36 Mandiri
9 CANDISARI 4 4 4 4 4 4 4 4 4 36 Mandiri
10
11
12
13
14
JUMLAH

Keterangan : Pengisian kolom 1 s/d 9 diisi dengan angka "1", "2", "3" atau "4"
Purwodadi , Tgl ........................................
Kepala Puskesmas ......................................

.......................................................................