KAMPANYE GERMAS

(GERAKAN MASYARAKAT HIDUP

SEHAT)
Nomor :
No. Revisi :
DT
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
PUSKESMAS Odih
CIPEUNDEUY NIP.19680809198903008

NO KEGIATAN YA TIDAK

Puskesmas melakukan koordinasi

1
dengan lintas sektor ?
Melakukan persiapan administrasi
dan perlengkapan, meliputi :
2 Undangan, Pencetakan
Spanduk/Leaflet/Banner?

Apakah terpasang tenda dan

3 perlengkapan audio visual di lokasi
kegiatan ?
Apakah dilakukan Pemasangan
4 poster/banner dilokasi kegiatan?

Apakah panitia melakukan

5 sosialisasi kegiatan 1 Minggu
sebelum hari H?
Apakah petugas menyiapkan buah-
6
buahan gratis dan doorprize?
Apakah petugas melakukan
7
penyuluhan tentang Germas?

Apakah terdapat kegiatan

8 pemeriksaan tekanan darah dan
Pengukuran Berat Badan ?
Apakah terdapat kegiatan senam
9
bersama?
Apakah terdapat kegiatan makan
10
buah bersama ?
Apakah ada pembagian leaflet
tentang tentang Pentingnya
Aktifitas Fisik/Manfaat Makan Buah
11 dan Sayur serta Pemeriksaan
Kesehatan Berkala?
 SURVEI MAWAS DIRI

Nomor :
No. Revisi :
DT
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
PUSKESMAS Odih
CIPEUNDEUY NIP.19680809198903008

NO KEGIATAN YA TIDAK
Apakah petugas menyusun daftar
pertanyaan berdasarkan prioritas
1 masalah yang ditemui di puskesmas
dan desa?

Apakah pertanyaan jelas,

2
singkat,padat dan tidak bersifat
mempengaruhi responden?
Apakah kombinasi pertanyaan
terbuka, tertutup dan menjaring?
Apakah pertanyaan menampung
harapan masyarakat

Apakah petugas menyusun lembar

observasi (pengamatan) untuk
mengobservasi rumah, halaman,
lingkungan sekitar?

Apakah petugas menentukan kriteria

responden termasuk cakupan
wilayah dan jumlah kk?

Apakah petugas melaksanakan

interview/wawancara terhadap
responden ?

Apakah petugas melakukan

pengamatan terhadap rumah tangga
dan lingkungan

Apakah petugas Meninjau kembali

pelaksanaan SMD?

Apakah petugas merangkum,

mengolah dan menganalisa data
yang telah dikumpulkan ?

Apakah petugas Menyusun laporan

SMD sebagai bahan untuk MMD ?

Apakah petugas melakukan

Pengolahan Data?
 FGD (FOCUS
GROUP DISCUSION)
Nomor :
No. Revisi :
DT
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
PUSKESMAS Odih
CIPEUNDEUY NIP.19680809198903008

NO KEGIATAN YA TIDAK
Apakah petugas menyusun daftar
pertanyaan berdasarkan prioritas
1 masalah yang ditemui di puskesmas
dan desa?

Apakah pertanyaan jelas,

2
singkat,padat dan tidak bersifat
mempengaruhi responden?
Apakah kombinasi pertanyaan
terbuka, tertutup dan menjaring?
Apakah pertanyaan menampung
harapan masyarakat

Apakah petugas menyusun lembar

observasi (pengamatan) untuk
mengobservasi rumah, halaman,
lingkungan sekitar?

Apakah petugas menentukan kriteria

responden termasuk cakupan
wilayah dan jumlah kk?

Apakah petugas melaksanakan

interview/wawancara terhadap
responden ?

Apakah petugas melakukan

pengamatan terhadap rumah tangga
dan lingkungan

Apakah petugas Meninjau kembali

pelaksanaan SMD?

Apakah petugas merangkum,

mengolah dan menganalisa data
yang telah dikumpulkan ?

Apakah petugas Menyusun laporan

SMD sebagai bahan untuk MMD ?

Apakah petugas melakukan

Pengolahan Data?