REKAPITULASI DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

BERDASARKAN GOLONGAN UMUR
PUSKESMAS

PUSKESMAS :
KAB/KOTA :

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Jml Hasil Payudara
No Kelompok Umur Hasil IVA Rujukan
Diperiksa
Negatif Positif IVA Ragu2 Lesi Luas Curiga Ca Kel. Gin Normal Benjolan Curiga Ca
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia < 30 thn
2 Usia 30 - 39 thn
3 Usia 40 - 50 thn 17
4 Usia > 50 thn
Total 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan :
Target 5 thn (30 - 50 thn) :
Target 1 thn (30 - 50 thn) :
Cakupan IVA & CBE bln ini (30 - 50 thn) :
Cakupan IVA & CBE thn ini (30 - 50 thn) :
Cakupan IVA bulan Januari :
 NI
EHER RAHIM
UMUR

Form F
Bulan : Jan

Krioterapi Kunjungan Ulang

yudara
Hari yg Ada Keterangan
< 1 bln > 1 bln 6 bln 1 thn
Lain- Lain sama Keluhan
12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
BERDASARKAN GOLONGAN UMUR
KABUPATEN/KOTA

KAB/KOTA :

Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

Jml Hasil Payudara
No Kelompok Umur Hasil IVA Rujukan
Diperiksa
Negatif Positif IVA Ragu2 Lesi Luas Curiga Ca Kel. Gin Normal Benjolan Curiga Ca
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Usia < 30 thn
2 Usia 30 - 39 thn
3 Usia 40 - 50 thn
4 Usia > 50 thn
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan :
Target 5 thn (30 - 50 thn) :
Target 1 thn (30 - 50 thn) :
Cakupan IVA & CBE bln ini (30 - 50 thn) :
Cakupan IVA & CBE thn ini (30 - 50 thn) :
Cakupan IVA bulan Januari :
 NI
EHER RAHIM
UMUR

Form I

Krioterapi Kunjungan Ulang

yudara
Hari yg Ada Keterangan
< 1 bln > 1 bln 6 bln 1 thn
Lain- Lain sama Keluhan
12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0