Anda di halaman 1dari 16

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : LANJAS
KECAMATAN : TEWEH TENGAH
BULAN : FEBRUARI
`
Nama Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan
Jumlah 45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah
Jumlah Hb Kolesterol As. Urat Ggn Ggn Ggn
No Posyandu
Panti Ggn ME DM Ggn ginjal Lain-lain
Wredha L P L P L P L K T R Kurang tinggi tinggi kognitif Penglihatan pendengaran
L P L P L P A B C
Desa B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Lanjas 3 0 80 150 50 100 30 60 1 5 3 27 2 6 1 4 9 58 0 0 0 0 3 10 7 4 14 0 2 0 0 0 3 2 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 3 0 80 150 50 100 30 60 1 5 3 27 0 2 0 6 1 4 0 9 58 0 0 0 0 3 10 0 7 4 14 0 2 0 0 0 0 3 2 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. SURYA ANDI NS


NIP.19760221 200604 1 011
Pengobatan Jumlah Jumlah
Jml Lansia Konseling Pember
dgn kelainan Penyulu Panti Kunjung
dayaan Ket.
Diobati Dirujuk han Wredha an
B L S Lansia
L P dibina Rumah
20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 46 0 58 0 12 0 0

0 0 46 0 0 58 0 0 12 0 0 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

EKA HARYATI, S.Kep


NIP. 19850517 200903 2 010
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : LANJAS
KECAMATAN : TEWEH TENGAH
BULAN : FEBRUARI
`
Nama Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan
Jumlah 45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah Hb Kolest
Jumlah As. Urat Ggn Ggn Ggn
No Posyandu
Panti Ggn ME Kuran erol DM Ggn ginjal Lain-lain
Wredha L P L P L P L K T R tinggi kognitif Penglihatan pendengaran
L P L P L P A B C g tinggi
Desa B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Lanjas 3 0 80 150 50 100 30 60 1 5 3 27 2 6 1 4 9 58 0 0 0 0 3 10 7 4 14 0 2 0 0 0 3 2 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 3 0 80 150 50 100 30 60 1 5 3 27 0 2 0 6 1 4 0 9 58 0 0 0 0 3 10 0 7 4 14 0 2 0 0 0 0 3 2 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. SURYA ANDI NS


NIP.19760221 200604 1 011
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
PUSKESMA
: LANJAS
KECAMAT: TEWEH TENGAH
BULAN : APRIL 2018

Nama
Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan
Ju Jml Konseling Juml Juml
Pem
ml Juml 45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah Lansia ah ah
Hb Kolest As. Ggn Ggn Ggn berd
ah ah Ggn Ggn Lain- dgn Peny Panti Kunj
Kuran erol DM Urat kognit Penglih penden ayaa
No Po Panti ME ginjal lain kelainan uluh Wred unga Ket.
L P L P L P L K T R g tinggi tinggi if atan garan n
sya Wred DiobatiDirujuk an ha n
Lans
nd ha L P L P L P A B C B L S dibin Rum
ia
u a ah
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Lanjas 3 0 80 150 50 100 30 60 3 2 22 0 3 0 11 0 4 0 7 54 0 0 0 0 5 13 2 17 14 14 1 5 0 0 0 0 2 3 0 4 0 0 0 0 0 5 0 3 4 20 1 21 50 1 2 52 0 12 0 0

Jumlah 3 0 80 150 50 100 30 60 0 3 2 22 0 3 0 11 0 4 0 7 54 0 0 0 0 5 13 2 17 14 14 1 5 0 0 0 0 2 3 0 4 0 0 0 0 0 5 0 3 4 20 1 21 50 1 2 52 0 12 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia

dr. SURYA ANDI NS SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep

NIP.19760221 200604 1 011 NIP. 19881031 201001 2 008


FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT
PUSKESMAS: LANJAS
KECAMATAN: TEWEH TENGAH
BULAN : JUNI 2018

Nama Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan K

Jum 45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah
Jum Hb
lah Ggn
lah Kuran
Pant ME
No Pos g
i
yan L P L P L P L K T R
Wre
du
dha L P L P L P A B C
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P
Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Lanjas 3 0 80 150 50 100 30 60 5 0 20 6 1 9 1 3 8 53 0 0 0 0 2 6 0 9 5 13 0 5 0 0

JUMLAH 3 0 80 150 50 100 30 60 5 0 20 6 1 9 1 3 8 53 0 0 0 0 2 6 0 9 5 13 0 5 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. SURYA ANDI NS


NIP.19760221 200604 1 011
N KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan


Jml Konseling Jumla
Jumla
Kolest As. Ggn Ggn Lansia Pemb h
Ggn Ggn Lain- h
erol DM Urat Pengli penden dgn Peny erday Kunj
ginjal kognitif lain kelainan Panti
tinggi tinggi hatan garan uluh aan unga Ket.
Diobati
Dirujuk Wred
an Lansi n
ha
B L S a Ruma
dibina
h
L P L P L P L P L P L P L P L P L P

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 2 3 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0 2 3 11 15 37 53 0 2 51 12 0 0

0 2 3 3 2 1 0 0 0 0 0 0 0 2 3 11 15 37 53 0 2 51 12 0 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep


NIP. 19881031 201001 2 008
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : LANJAS
KECAMATAN : TEWEH TENGAH
BULAN : AGUSTUS 2018

Nama Desa Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan
Konseling
45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah Jml
Lansia Jum
Hb Kolest As. Ggn Ggn Ggn
Jum Ggn Ggn Lain- dgn Pe lah Jum
Kuran erol DM Urat kogni Pengli pende
Jum lah ME ginjal lain kelainan mbe Pan lah
L P L P L P L K T R g tinggi tinggi tif hatan ngaran Pen
lah Pan rda ti Kun
yul
No Pos ti yaa Wr jun Ket.
DiobatiDirujuk uha
yan Wr n edh gan
du edh L P L P L P A B C B L S n Lan a Ru
a sia dibi mah
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P na

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Lanjas 3 0 80 150 50 100 30 60 4 1 27 5 9 6 7 60 0 0 0 1 5 15 4 17 15 15 14 5 3 5 0 2 1 5 1 6 13 10 39 41 2 1 60 12 0 0

JUMLAH 3 0 80 150 50 100 30 60 4 1 27 5 0 9 0 6 7 61 0 0 0 1 5 15 4 17 15 15 14 5 0 0 0 0 3 5 0 2 0 0 0 0 1 5 1 6 0 13 10 39 41 2 1 60 12 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia

dr. SURYA ANDI NS SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep


FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT
PUSKESMAS : LANJAS
KECAMATAN : TEWEH TENGAH
BULAN : SEPTEMBER 2018

Nama Desa Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia deng

45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah
Jum Ggn
Jum lah ME
L P L P L P L K T R
lah Pan
No Pos ti
yan Wr
du edh L P L P L P A B C
a
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Lanjas 3 0 80 150 50 100 30 60 2 1 4 1 3 11 0 0 2 1 1 5 0 0
1 12 1 3 17 1 1 7

JUMLAH 3 0 80 150 50 100 30 60 4 1 27 5 0 9 0 6 7 61 0 0 0 1 5 15 4 17 15 15 14 5

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. SURYA ANDI NS


KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan


Konseling
Jml
Lansia Jum
Hb Kolest As. Ggn Ggn Ggn
Ggn Lain- dgn Pe lah Jum
Kuran erol DM Urat kogni Pengli pende
ginjal lain kelainan mbe Pan lah
g tinggi tinggi tif hatan ngaran Pen
rda ti Kun
yul
yaa Wr jun Ket.
DiobatiDirujuk uha
n edh gan
B L S n Lan a Ru
sia dibi mah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P na

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 0 1 1 1 3 2 9 11 11 11 12 0 0
4 2 1 5 1 16 17 0 17

0 0 0 0 3 5 0 2 0 0 0 0 1 5 1 6 0 13 10 39 41 2 1 60 12 0 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep


FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : LANJAS
KECAMATAN : TEWEH TENGAH
BULAN : OKTOBER 2018

Nama Desa Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan
Konseling
45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah Jml
Lansia Jum
Hb Kolest As. Ggn Ggn Ggn
Jum Ggn Ggn Lain- dgn Pe lah Jum
Kuran erol DM Urat kogni Pengli pende
Jum lah ME ginjal lain kelainan mbe Pan lah
L P L P L P L K T R g tinggi tinggi tif hatan ngaran Pen
lah Pan rda ti Kun
yul
No Pos ti yaa Wr jun Ket.
DiobatiDirujuk uha
yan Wr n edh gan
du edh L P L P L P A B C B L S n Lan a Ru
a sia dibi mah
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P na

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Lanjas 3 0 80 150 50 100 30 60 1 6 28 3 3 3 0 2 10 57 2 5 4 12 3 16 1 4 3 3 2 5 1 4 7 4 27 40 57 13
1 4 12 2 3 1 3 26 2 3 3 8 3 4 1 4 3 1 2 1 1 2 9 26
3 1 11 2 3 4 3 27

JUMLAH 3 0 80 150 50 100 30 60 2 10 40 5 3 6 0 3 13 83 4 8 7 30 6 20 2 8 6 4 4 6 2 6 7 4 27 49 83 13 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia

dr. SURYA ANDI NS SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep


FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT
PUSKESMAS : LANJAS
KECAMATAN : TEWEH TENGAH
BULAN : NOPEMBER 2018

Nama Desa Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia den

45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah
Jum Ggn
Jum lah ME
L P L P L P L K T R
lah Pan
No Pos ti
yan Wr
du edh L P L P L P A B C
a
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Lanjas 3 0 80 150 50 100 30 60 5 1 31 3 6 5 9 60 3 6 2 10 5 15

JUMLAH 3 0 80 150 50 100 30 60 5 1 31 3 6 5 9 60 3 6 2 10 5 15

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. SURYA ANDI NS


N KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan


Konseling
Tek. Darah Jml
Lansia Jum
Hb Kolest As. Ggn Ggn Ggn
Ggn Lain- dgn Pe lah Jum
Kuran erol DM Urat kogni Pengli pende
ginjal lain kelainan mbe Pan lah
R g tinggi tinggi tif hatan ngaran Pen
rda ti Kun
yul
yaa Wr jun Ket.
DiobatiDirujuk uha
n edh gan
B L S n Lan a Ru
sia dibi mah
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P na

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 3 5 2 4 1 5 2 6 10 4 29 45 60 13

1 3 5 2 4 1 5 2 6 10 4 29 45 60 13

Pengelola Program Kesehatan Lansia

SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep


FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI
PUSKESMA: LANJAS
KECAMATA: TEWEH TENGAH
BULAN : NOPEMBER 2018

Nama Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kela
45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah
Hb Kolest
Ggn
Kuran erol DM
L P L P L P ME L K T R
Ju Jum g tinggi
mla lah
h Pant
No
Pos i
yan Wre L P L P L P A B C
du dha
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L

Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Lanjas 3 0 80 150 50 100 30 60 5 4 20 3 9 4 6 21 1 3 8 1 10 4 15 2 6 3 3

Jumlah 3 0 80 150 50 100 30 60 5 4 20 3 9 4 6 21 1 3 8 1 10 4 15 2 6 3 3

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. SURYA ANDI NS


USIA DI PUSKESMAS

dengan Kelainan Jml PengobatanKonseling


Lansia
As. Ggn Ggn Ggn
Ggn Lain- dgn Ju Ju
DM Urat kogniti Pengli penden
ginjal lain kelaina Pe mla mla
tinggi f hatan garan n mb h h
Pen erd Pan Ku
yul aya ti nju
Ket.
Diobati
Dirujuk uha an Wr nga
B L S n La edh n
nsi a Ru
P L P L P L P L P L P L P L P a dib ma
ina h

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3 2 5 3 5 2 4 6 1 15 24 21 13

3 2 5 3 5 2 4 6 1 15 24 21 13

Pengelola Program Kesehatan Lansia

SUSANTI MUGI RAHAYU, A.Md.Kep

Anda mungkin juga menyukai