POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :
Jml Kasus
Umur Kegiatan sehari-hari Hasil pemeriksaan Pengobatan
Kunjungan Konseling Penyulu Pemberda
No Nama Lansia 45-59 60-69 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat Ggn yaan Ket.
Ggn Ggn Ggn han
Diobati Dirujuk B L S Lansia
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T ginjal kognitif Penglihatan pendengaran
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
JUMLAH
Mengetahui
Penanggung jawab wilayah Ketua kader Posyandu ......
________________ ________________
Sasaran Lansia Kunjungan Lansia Kegiatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan Pengobatan
Konseling
45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah Jml Lansia dgn Jumlah
Jumlah Ggn Hb Kolestero As. Urat Ggn Ggn Ggn Pemberd Jumlah
Jumlah DM Ggn ginjal Lain-lain kelainan Penyuluh Panti
No Nama Desa Panti L P L P L P ME L K T R Kurang l tinggi tinggi kognitif Penglihatan pendengaran ayaan Kunjungan Ket.
Posyandu Diobati Dirujuk an Wredha
Wredha L P L P L P A B C B L S Lansia Rumah
dibina
B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
JUMLAH
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Lansia
________________ ________________
Nilai normal IMT untuk lanjut usia berkisar antara 18.5 – 25.
L: bila titik temu terdapat pada daerahgrafik dengan warna
merah (IMT lebih dari 25)
N: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna hijau
K: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna
kuring (IMT kurang dari 18.5)
8 Tekanan Darah : Ukur tekanan darah dengan tensimeter dan stetoskop
T (tinggi) T: bila salah satu dari sistole atau diastole, atau keduanya di
N (normal) atas normal
R (rendah) N: bila sistole antara 100 -140 mmHg dan diastole 70 – 95
mmHg
R: bila sistole atau diastole dibawah normal.
9 Hb : Pemeriksaan hemoglobin :
N (normal) Bila menggunakan sahli maka :
K (kurang) N: nilainya 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wanita.
10 Kolesterol : Diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol.
N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
T (Tinggi) Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg / dL
Tinggi : Bila kadar kolesterol total ≥ 190 mg / dL
11 Gula Darah : Diperoleh dari hasil pemeriksaan gula darah.
N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
T (Tinggi) Normal : bila kadar gula darah sewaktu < 200 mg/dL
Tinggi : Bila kadar gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dL
12 Asam Urat : Diperoleh dari hasil pemeriksaan asam urat.
N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
T (Tinggi) Normal : bila kadar asam urat L (3.5 mg/dL – 7 mg/dL) dan
P (2.6 mg/dL – 6.0 mg/dL )
Tinggi : Bila kadar asam urat L > 7 mg/dL dan P > 6 mg/dL
13 Gangguan : Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik :
Ginjal Beri tanda (+) apabila ada gejala gangguan ginjal ditemukan
Beri tanda (-) apabila tidak ada gejala gangguan ginjal
ditemukan
14 Gangguan : Dengan menggunakan instrumen Mini Cog dan Clock Drawing
Kognitif Test /MMSE/AMT
Beri tanda (+) apabila ada penurunan fungsi kognitif
Beri tanda (-) apabila tidak ada penurunan fungsi kognitif
15 Gangguan : Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan
penglihatan gangguan penglihatan (katarak, glaukoma, presbiop dll)
Nilai normal IMT untuk lanjut usia berkisar antara 18.5 – 25.
L: bila titik temu terdapat pada daerahgrafik dengan warna merah
(IMT lebih dari 25)
N: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna hijau
K: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna kuring
(IMT kurang dari 18.5)
10 Tekanan : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan Tekanan Darah yang tinggi
Darah atau rendah
T (tinggi) Ukur tekanan darah dengan tensimeter dan stetoskop
R (rendah) T: bila salah satu dari sistole atau diastole, atau keduanya di atas
normal
N: bila sistole antara 100 -140 mmHg dan diastole 70 – 95 mmHg
R: bila sistole atau diastole dibawah normal.
11 Hb : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan Hemoglobin yang kurang
N (normal) Pemeriksaan hemoglobin :
K (kurang) Bila menggunakan sahli maka :
N: nilainya 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wanita.
K : apabila lebih rendah dari nilai N
12 Kolesterol : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan kolesterol tinggi
T (Tinggi) Diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol.
Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg / dL
Tinggi : Bila kadar kolesterol total ≥ 190 mg / dL
13 Gula Darah : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan gula darah tinggi
T (Tinggi) Diperoleh dari hasil pemeriksaan gula darah.
Normal : bila kadar gula darah sewaktu < 200 mg/dL
Tinggi : Bila kadar gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dL
14 Asam Urat : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan Asam Urat tinggi
T (Tinggi) Diperoleh dari hasil pemeriksaan asam urat.
Normal : bila kadar asam urat L (3.5 mg/dL – 7 mg/dL) dan P (2.6