Desa / Kelurahan :
PUSKESMAS :
Kecamatan :
Bulan :
No Nama Lansia
Baru Lama 45-59 60-69 > 70 A B c
PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA
Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan
Pengobatan
Gula Darah Asam Urat Ggn Ggn
Ggn
Ggn Ginjal Penglihat Pendenga
Kognitif
an ran
N T N T Diobati Dirujuk
Kasus Konseling Pemberdaya Keterang
Prnyuluhan
an Lansia an