Anda di halaman 1dari 4

PELAYANAN SKRINING KESEHATAN USIA 15-59 TAHUN

TAHUN 2018

Deteksi Gangguan Pemeriksaan


Pemeriksaan Ketajaman Pemeriksaan IVA
Mental Emosional dan Ketajaman
Merokok Pendengaran ( tanggal /Bulan
No Nama NIK Usia BB TB LP TD GDS Perilaku Penglihatan
pemeriksaan)
Tidak Kanan Kiri Tidak Normal
Diperiksa Normal
Ya Tidak Diperiksa N TN N TN Kanan Kiri Sudah Belum
DAFTAR PERTANYAAN UNTUK DETEKSI DINI MASALAH MENTAL

Anda mungkin juga menyukai