Pemeriksaan Ketajaman Pemeriksaan IVA Mental Emosional dan Ketajaman Merokok Pendengaran ( tanggal /Bulan No Nama NIK Usia BB TB LP TD GDS Perilaku Penglihatan pemeriksaan) Tidak Kanan Kiri Tidak Normal Diperiksa Normal Ya Tidak Diperiksa N TN N TN Kanan Kiri Sudah Belum DAFTAR PERTANYAAN UNTUK DETEKSI DINI MASALAH MENTAL