Anda di halaman 1dari 6

FORM KUNJUNGAN RUMAH

UNTUK KELUARGA DENGAN GANGGUAN JIWA

Nama Kepala Keluarga :


Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Masalah Edukasi Dari Petugas


Nama Anggota Keluarga yg Sakit JK Umur Pendidikan Pekerjaan (Masalah yg Dialami Klien) (Cara Mengatasi Masalah)
(ODGJ)
Untuk Keluarga

Masalah Keluarga
No Nama Anggota Keluarga JK Umur Pendidikan Pekerjaan Masalah Pribadi Dalam Merawat Masalah yg Muncul Karena Anggota
Keluarga yg Sakit Keluarga yg Sakit
Manajemen Stres Keluarga

Masalah Keluarga Edukasi Dari Petugas


No Nama Anggota Keluarga JK Umur Pendidikan Pekerjaan (Tanda-tanda Stres yg Dialami) (Cara Mengatasi Stres yg Dapat
Digunakan)
Manajemen Beban Keluarga

Masalah Keluarga Edukasi Dari Petugas


No Nama Anggota Keluarga JK Umur Pendidikan Pekerjaan
(Beban Keluarga) (Cara Mengatasi Beban)
Membantu Keluarga

Masalah Keluarga Edukasi Dari Petugas


(Hambatan dalam merawat klien dan (Cara Mengatasi Hambatan)
No Nama Anggota Keluarga JK Umur Pendidikan Pekerjaan dalam berhubungan dengan tenaga
kesehatan)

Anda mungkin juga menyukai