Form Deteksi Dini Sehat Jiwa

Deteksi Dini Keluarga
RW Siaga Sehat Jiwa
Nama Kepala Keluarga : Asih Karnoto

Umur :58 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sumberdalem
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan
Sehat Risiko Gangguan Keterangan
Masalah Jiwa Pengobatan
No Nama JK Umur Pendidikan Pekerjaan
Psikososial / (Berobat di
Penyakit mana)
Kronis
1 Asih Karnoto L 58 Tamat SD Petani Sehat
2 Bingah P 51 Tamat SD Petani Sehat
3 Heru Eriawan L 27 Tamat SLTA Belum Sehat

berkerja
4 INdra Triyoga L 19 SLTA Pelajar Sehat
Pamungkas
5
10
RW Siaga Sehat Jiwa
Nama Kepala Keluarga :Suseno

Umur :32 Tahun
Pendidikan : SLTP/Sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Kondisi Kesehatan
Penyakit mana)
Kronis
1 Suseno 32 SLTP Wiraswasta Sehat
L
2 Susilowati P 32 SLTP Wiraswasta Sehat
10
RW Siaga Sehat Jiwa
Nama Kepala Keluarga : Zaenus Solihin

Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Tukang Las
Kondisi Kesehatan
Penyakit mana)
Kronis
1 Zaenus Sholihin L 42 Tamat SD Tukang Las Sehat
2 Dwi Ruswanti P 34 SLTP Mengurus Sehat

Rumah
Tangga
3 Muhammad Aslam L 13 Belum Tidak Sehat
Akbarudin sekolah bekerja
4 Afrida Amalina P 6 Belum Tidak Sehat
Sekolah bekerja
5
10
RW Siaga Sehat Jiwa
Nama Kepala Keluarga : Amin Riyadi

Umur :47 Tahun
Pekerjaan : Tukang Las
Kondisi Kesehatan
Penyakit mana)
Kronis
1 Amin Riyadi L 47 Tamat SD Tukang Las Sehat
2 Iva Kustin P 39 Tamat SD Mengurus Sehat

rumah
Tangga
3 Sifaah Setya Mawarni P 19 SLTA Tidak Sehat
Bekerja
4 Hafizah Faiz P 13 Belum Tidak Sehat
sekolah Bekerja
5 Muhammad Zakka L 8 Belum Tidak Sehat
Sekolah Bekerja
6
10
RW Siaga Sehat Jiwa
Nama Kepala Keluarga : Suhardi

Umur : 43 Tahun
Kondisi Kesehatan
Penyakit mana)
Kronis
1 Suhardi L 43 Tamat SD Wiraswasta Sehat
2 Ila Kuswati P 36 Tamat SD Mengurus Sehat

Rumah
Tangga
3 Risma Diah P 16 Tamat SD Pelajar Sehat
Kurniawati
4 Nela Nur Faisah P 14 Belum Pelajar Sehat
Sekolah
5 Bagas Adi Pamungkas L 3 Belum Belum Sehat
Sekolah Sekolah
6
10
RW Siaga Sehat Jiwa
Nama Kepala Keluarga : Skhifil

Umur : 34 Tahun
Pendidikan : SLTP
Kondisi Kesehatan
Penyakit mana)
Kronis
1 Sakhifil L 34 SLTP Wiraswasta Sehat
2 Rina Widiesti P 29 SLTP Wiraswasta Sehat
3 Ahmad Naufal Rofiq L 6 Belum Seklah Tidak Sehat

Bekerja
4 Daru El Rafif L 3 Belum Tidak Sehat
Sekolah Bekerja
5
10
RW Siaga Sehat Jiwa
Nama Kepala Keluarga : Priyadi

Umur :43 Tahun
Pekerjaan : Tukang Batu
Kondisi Kesehatan
Penyakit mana)
Kronis
1 Priyadi L 43 Tamat SD Tukang Batu Sehat
2 Badinah P 30 Tamat SD Mengurus Sehat

Rumah
Tangga
3 Ari Sucipto Aji L 19 SLTA Pelajar Sehat
4 Dea Ramandani P 10 Belum Pelajar Sehat

Sekolah
5 Kesut Ngatine P 80
10
RW Siaga Sehat Jiwa
Nama Kepala Keluarga : Priyadi

Umur : 43 Tahun
Kondisi Kesehatan
Penyakit mana)
Kronis
1 Priyadi L 43 Tamat SD Tukang Batu Sehat
2 Badinah P 30 Tamat SD Mengurus Sehat

Rumah
Tangga
3 Ari Sucipto Aji L 19 SLTA Pelajar Sehat
4 Dea Ramandani P 10 Belum Pelajar Sehat

Sekolah
5 Kesut Ngatine P 80 Tamat SD Petani Sehat
10
RW Siaga Sehat Jiwa
Nama Kepala Keluarga : Sutanto

Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kondisi Kesehatan
Penyakit mana)
Kronis
1 Sutanto L 32 Tamat SD Karyawan Sehat
swasta
2 Rohayah P 27 Tamat SD Mengurus Sehat
Rumah
Tangga
3 Annida Mazaya Putri L 7 Belum Tidak Sehat
Sekolah Bekerja
4 Ahmad Sahrul P 5 Belum Tidak Sehat
Ramdlani Sekolah bekerja
5 Ahmad Faisal Aditya P 1 Belum Tidak Sehat
sekolah bekerja
6
10
RW Siaga Sehat Jiwa
Nama Kepala Keluarga : Ahmat Suwarno

Umur : 49 Tahun
Kondisi Kesehatan
Penyakit mana)
Kronis
1 Ahmad Suwarno L 49 Tamat SD Tukang Batu Sehat
2 Sukarni P 47 Tamat SD Mengurus Sehat

Rumah
Tangga
3 Eka Candra Zuani P 25 SLTA Pelajar Sehat
4 Naimatul Iza P 17 Tamat SD Pelajar Sehat
10
RW Siaga Sehat Jiwa
Nama Kepala Keluarga : Suyitno

Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Tukang Besi
Kondisi Kesehatan
Penyakit mana)
Kronis
1 Suyitno L 43 Tamat SD Tukang Batu Sehat
2 Sri Rejeki P 36 Tamat SD Mengurus Sehat

Rumah
Tangga
3 Alvian Tanjung L 21 SLTA Pelajar Sehat
4 Ihsan Rizqi P 15 SLTP Pelajar Sehat
5 Ayu Dewi P 11 Belum Pelajar Sehat

Murdaningsih sekolah
6
10

Form Deteksi Dini Sehat Jiwa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Deteksi Dini Sehat Jiwa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Deteksi Dini Keluarga

RW Siaga Sehat Jiwa

Nama Kepala Keluarga : Asih Karnoto

DATA KEADAAN KELUARGA

2 Bingah P 51 Tamat SD Petani Sehat

3 Heru Eriawan L 27 Tamat SLTA Belum Sehat

RW Siaga Sehat Jiwa

Nama Kepala Keluarga :Suseno

DATA KEADAAN KELUARGA

RW Siaga Sehat Jiwa

Nama Kepala Keluarga : Zaenus Solihin

DATA KEADAAN KELUARGA

2 Dwi Ruswanti P 34 SLTP Mengurus Sehat

RW Siaga Sehat Jiwa

Nama Kepala Keluarga : Amin Riyadi

DATA KEADAAN KELUARGA

2 Iva Kustin P 39 Tamat SD Mengurus Sehat

RW Siaga Sehat Jiwa

Nama Kepala Keluarga : Suhardi

DATA KEADAAN KELUARGA

2 Ila Kuswati P 36 Tamat SD Mengurus Sehat

RW Siaga Sehat Jiwa

Nama Kepala Keluarga : Skhifil

DATA KEADAAN KELUARGA

2 Rina Widiesti P 29 SLTP Wiraswasta Sehat

3 Ahmad Naufal Rofiq L 6 Belum Seklah Tidak Sehat

RW Siaga Sehat Jiwa

Nama Kepala Keluarga : Priyadi

DATA KEADAAN KELUARGA

2 Badinah P 30 Tamat SD Mengurus Sehat

4 Dea Ramandani P 10 Belum Pelajar Sehat

RW Siaga Sehat Jiwa

Nama Kepala Keluarga : Priyadi

DATA KEADAAN KELUARGA

2 Badinah P 30 Tamat SD Mengurus Sehat

4 Dea Ramandani P 10 Belum Pelajar Sehat

RW Siaga Sehat Jiwa

Nama Kepala Keluarga : Sutanto

DATA KEADAAN KELUARGA

RW Siaga Sehat Jiwa

Nama Kepala Keluarga : Ahmat Suwarno

DATA KEADAAN KELUARGA

2 Sukarni P 47 Tamat SD Mengurus Sehat

4 Naimatul Iza P 17 Tamat SD Pelajar Sehat

RW Siaga Sehat Jiwa

Nama Kepala Keluarga : Suyitno

DATA KEADAAN KELUARGA

2 Sri Rejeki P 36 Tamat SD Mengurus Sehat

4 Ihsan Rizqi P 15 SLTP Pelajar Sehat

5 Ayu Dewi P 11 Belum Pelajar Sehat

Anda mungkin juga menyukai