WHO - ASSIST V3.

Nama Puskesmas :
Nama Petugas Kesehatan :
Nama Pasien :
Alamat Pasien :
Tanggal :

PENDAHULUAN (BACAKAN PADA PASIEN)

Pertanyaan-pertanyaan berikut ini menanyakan tentang pengalaman anda menggunakan
alkohol,produk tembakau,dan zat adiktif lainya seumur hidup anda dan dalam tiga bulan terakhir.
Zat-zat ini dapat dirokok,ditelan,dihisap,dihirup,atau disuntik.

Beberapa zat dlm daftar bisa diresepkan oleh dokter(seperti amfetamin,sedatif,obat anti nyeri).
Untuk wawancara ini kami tidak akan mencatat obat-obatan yang anda gunakan seperti yang
ditentukan oleh dokter anda. Meskipun demikian bila anda menggunakan obat-obat tersebut untuk
alasan-alasan selain dari ketentuan atau menggunakanya lebih sering, atau pada dosis yang lebih
tinggi dari pada yang ditentukan, atau dengan cara yang tidak seharusnya, mohon beritahu saya.

Walaupun kami juga tertarik untuk mengetahui tentang penggunaan obat-obatan ilegal anda,
yakinlah bahwa informasi penggunaan tersebut akan diperlakukan sangat rahasia.

Pertanyaan 1

Dalam hidup anda,zat apa dibawah ini yang pernah anda gunakan ?? Dilingkari jawaban untuk
(Hanya penggunaan Non medis) masing-masing kategori zat

1 Produk tembakau (Rokok,cerutu,kretek dll) Tidak Pernah Pernah

Minuan beralkohol (Bir,anggur,sopi,tomi,topi
2 Tidak Pernah Pernah
miring dll)
3 Kanabis (arijuana,ganja,gelek,cimengpot, dll) Tidak Pernah Pernah
4 Kokain (Coke,crack,etc dll) Tidak Pernah Pernah
5 Stimulan jenis amfetamin (ekstasi,shabu,dll) Tidak Pernah Pernah
6 Inhalansia (lem,bensin,tiner dll) Tidak Pernah Pernah
Sedativa atau obat tidur
7 Tidak Pernah Pernah
(Benzodiazepin,Lexotan,Rohypnol,Mogadon dll)
8 Halusinogens (LSD,mushrooms,PCP,dll) Tidak Pernah Pernah
9 Opioid (heroin,morfin,metadon,kodein,dll) Tidak Pernah Pernah
1
Lainya-Sebutkan : Tidak Pernah Pernah
0

CATATAN :
Gali bila semua jawaban"Tidak Pernah" tidak pernah juga menggunakan ketika Anda disekolah ?
Bila "Tidak Pernah " untuk semua butir, Hentikan wawancara. Bila "Pernah" untuk butir yang
manapun,tanyakan pertanyaan 2 untuk tiap zat yang pernah digunakan.
 WHO ASSIST V3.1
KARTU UMPAN BALIK UNTUK PASIEN

Nama :
Tanggal Pemeriksaan :

SKOR PENGGUNAAN ZAT

No Zat Skor Pasien Skor Tingkat Risiko
0-3 = Rendah , 4-26 =
1 Produk tembakau (rokok,cerutu,kretek dll)
Sedang, 27+ = Tinggi
Minuan beralkohol (Bir,anggur,sopi,tomi,topi 0-10 = Rendah, 11-26=
2
miring dll) Sedang, 27+= Tinggi
Kanabis (arijuana,ganja,gelek,cimengpot, 0-3= Rendah, 4-26=
3
dll) Sedang, 27+= Tinggi
0-3= Rendah, 4-26=
4 Kokain (Coke,crack,etc dll)
Sedang, 27+= Tinggi
0-3= Rendah, 4-26=
5 Stimulan jenis amfetamin (ekstasi,shabu,dll)
Sedang, 27+= Tinggi
0-3= Rendah, 4-26=
6 Inhalansia (lem,bensin,tiner dll)
Sedang, 27+= Tinggi
Sedativa atau obat tidur
0-3= Rendah, 4-26=
7 (Benzodiazepin,Lexotan,Rohypnol,Mogadon
Sedang, 27+= Tinggi
dll)
0-3= Rendah, 4-26=
8 Halusinogens (LSD,mushrooms,PCP,dll)
Sedang, 27+= Tinggi
0-3= Rendah, 4-26=
9 Opioid (heroin,morfin,metadon,kodein,dll)
Sedang, 27+= Tinggi
0-3= Rendah, 4-26=
10 Lainya-Sebutkan :
Sedang, 27+= Tinggi
APA ARTI SKOR YANG ANDA MILIKI ?

Rendah : Anda masih berada pada tingkat risiko berdasarkan pola penggunaan zat yang anda
gunakan saat ini.

Sedang : Anda sudah berisiko mengalami masalah kesehatan dan masalah lain berdasarkan pola
penggunaan zat yang anda gunakan saat ini.

Tinggi : Anda berada pada tingkat risiko tinggi untuk mengalami masalah yang serius (Kesehatan,
sosial, keuangan, hukum, hubungan sesama) sebagai akibat pola penggunaan zat yang anda
gunakan saat ini dan mungkin juga anda mengalami ketergantungan.