PEMERINTAH

PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031)
8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN KOHORT

PELAYANAN KESEHATAN JIWA
DI PUSKESMAS


KASUS NON PASUNG

Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur Surabaya

2018
 1 
 

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT LAPORAN KASUS ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA

(ODGJ) NON PASUNG/ GANGGUAN MENTAL EMOSIONAL (GME)
(DIISI OLEH PUSKESMAS)

NO VARIABEL PETUNJUK PENGISIAN KOLOM
KOLOM
2.1 IDENTITAS ODGJ NON PASUNG
(1) Nomor Diisi dengan nomor urut dari angka satu dan
seterusnya

(2) Puskesmas Diisi dengan nama puskesmas tempat ODGJ

berada

(3) Desa/ Kelurahan Diisi dengan alamat desa/ kelurahan tempat

puskesmas berada

(4) Nama ODGJ Nama lengkap ODGJ dan bila nama ODGJ satu
kata ditambahkan bin untuk laki-laki atau binti
untuk wanita.

(5) Jenis Kelamin Tulis dengan kode angka

1: bila jenis kelamin ODGJ laki-laki
2: bila jenis kelamin ODGJ perempuan.

(6) Alamat Tempat ODGJ berdomisili sesuai KTP yang

terdiri dari Nama Dusun/ RT/ RW/ Desa/
Kecamatan. Contoh : Dsn. Dapol 01/ 02/ Ds.
Bulangan Kec. Beji.

(7) Tempat Tanggal Lahir Mencantumkan tanggal bulan dan tahun lahir
ODGJ bila tidak diketahui minimal tahun lahir.

(8) Kepemilikan Nomor Induk Kolom (8) Diisi dengan kode angka
Kependudukan 1: jika ODGJ memiliki NIK
(NIK) 0: jika ODGJ tidak memiliki NIK.

(9) Kepemilikan JKN Kolom (9) Diisi dengan kode angka

1: jika ODGJ memiliki JKN
0: jika ODGJ tidak memiliki JKN.

(10) Diagnosis Medis Diisi dengan nomor kode diagnosis Gangguan

Jiwa sesuai Internasional Classification Disease
(ICD‐10) dari WHO tahun 1992 dan PPDGJ III.
Contoh: ODGJ “A” hasil diagnosis menderita
Skizofrenia dan Gangguan Psikotik lain, maka

  Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur 

 2 
 

NO VARIABEL PETUNJUK PENGISIAN KOLOM

KOLOM
dalam kolom (10) diisi dengan Kode F20# dan
seterusnya.

(11) Diagnosis Keperawatan Kolom (11) Diisi dengan kode angka:

1 : Halusinasi
2 : Ansietas
3 : Resiko Perilaku Kekerasan
4 : Resiko Bunuh Diri
5 : Harga Diri Rendah
6 : Defisit Perawatan Diri
7 : Isolasi Sosial
Diagnosis yang ditulis adalah diagnosis
keperawatan pertama kali ODGJ ditemukan.

(12) Obat yang diberikan Diisi dengan nama obat yang diberikan oleh
dokter dan dikonsumsi oleh ODGJ

(13) Tgl/Bln/Thn Penemuan Disi dengan tanggal, bulan, tahun, ditemukannya

Kasus kasus Contoh : ODGJ “A” ditemukan atau datang
ke Puskesmas tanggal 2 Januari 2017 ditulis
:02/01/2017

2.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ NON PASUNG

(14) Diagnosis Keperawatan Kolom (14) Diisi dengan kode angka:
1 : Halusinasi
2 : Ansietas
3 : Resiko Perilaku Kekerasan
4 : Resiko Bunuh Diri
5 : Harga Diri Rendah
6 : Defisit Perawatan Diri
7 : Isolasi Sosial
Diagnosis yang ditulis adalah diagnosis
keperawatan yang ditegakkan pada saat
kunjungan

(15) Jumlah Kunjungan ODGJ ke Kolom (15) Diisi dengan kode angka:
PKM 0 : Tidak melakukan kunjungan
1 : 1 kali kunjungan
2 : 2 kali kunjungan
3 : 3 kali kunjungan
4 : 4 kali kunjungan
5 : >4 kali kunjungan

  Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur 

 3 
 

NO VARIABEL PETUNJUK PENGISIAN KOLOM

KOLOM
(16) Jumlah Kunjungan Perawat Kolom (16) Diisi dengan kode angka:
ke Rumah ODGJ 0 : Tidak melakukan kunjungan
1 : 1 kali kunjungan
2 : 2 kali kunjungan
3 : 3 kali kunjungan
4 : 4 kali kunjungan
5 : >4 kali kunjungan

(17) Jumlah Kunjungan Rumah Kolom (17) Diisi dengan kode angka:
oleh KKJ 0 : Tidak melakukan kunjungan
1 : 1 kali kunjungan
2 : 2 kali kunjungan
3 : 3 kali kunjungan
4 : 4 kali kunjungan
5 : >4 kali kunjungan

2.3 STATUS PENGOBATAN ODGJ NON PASUNG

(18) Status Pengobatan Kolom (18) Diisi dengan kode angka:
0 : Putus Obat
1 : Rutin

Terdapat Kolom (18) sejumlah 12 kolom yang

menandakan status pengobatan pasien, diisi
setiap bulan (Januari-Desember).

KETERANGAN:
Isi kolom (18) dengan angka 1 jika status
pengobatan selama perawatan di rumah oleh
Puskesmas adalah “Rutin”. Yang dimaksud
dengan Rutin jika sesuai dengan 8 benar obat,
yaitu:
 Benar Pasien
 Benar Obat
 Benar Dosis
 Benar Waktu
 Benar Rute
 Benar Informasi
 Benar Respons
 Benar Dokumentasi

Isi kolom (18) dengan angka 0 (nol) jika status

pengobatan selama perawatan di rumah oleh
Puskesmas adalah “Putus Obat”. Yang dimaksud

  Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur 

 4 
 

NO VARIABEL PETUNJUK PENGISIAN KOLOM

KOLOM
dengan putus obat jika tidak sesuai dengan 8
benar obat, yaitu:
 Benar Pasien
 Benar Obat
 Benar Dosis
 Benar Waktu
 Benar Rute
 Benar Informasi
 Benar Respons
 Benar Dokumentasi

(19) Alasan putus obat Kolom (19) diisi dengan alasan ODGJ pasung
mengalami putus obat. Alasan dituliskan dalam
bentuk kode angka
1: ODGJ menolak minum obat
2: keluarga tidak mengambilkan obat dan
beralih pada pengobatan alternatif
3: keluarga tidak mampu menjangkau akses
pelayanan puskesmas
4: obat di puskesmas tidak tersedia
5: tidak ada caregiver yang membantu
memantau pengobatan ODGJ

Terdapat kolom (19) sejumlah 12 kolom yang

berisikan alasan pasien pengalami putus obat,
diisi setiap bulan (Januari-Desember)

2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODGJ NON PASUNG SETIAP BULAN
(20) Status Perawatan Kolom (20) Diisi dengan kode angka:
1: Puskesmas
2: RSU (Rumah Sakit Umum)
3 : RSJ (Rumah Sakit Jiwa)
4 : Praktik Dokter
5 : Rumah Sakit Swasta
6 : Lain-lain, sebutkan

Terdapat Kolom (20) sejumlah 12 kolom yang

menandakan status perawatan ODGJ diisi setiap
bulan (Januari-Desember)

(21) Alasan Diisi dengan keterangan alasan ODGJ dirujuk ke

penyedia pelayanan kesehatan jiwa. Alasan
dituliskan dalam bentuk kode angka

  Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur 

 5 
 

NO VARIABEL PETUNJUK PENGISIAN KOLOM

KOLOM
1: ODGJ melakukan perilaku kekerasan dan
tidak dapat ditatalaksana dengan pelayanan
di puskesmas
2: ODGJ tidak menunjukkan perbaikan setelah
diberikan tata laksana di puskesmas
3: ODGJ merupakan kasus baru dan memiliki
masalah kesehatan fisik
4: ODGJ merupakan kasus baru dan tata
laksana medis tidak tersedia di puskesmas
5: tidak ada caregiver yang membantu
memantau perawatan ODGJ

Terdapat Kolom (21) sejumlah 12 kolom yang

berisikan alasan ODGJ dirujuk ke penyedia
pelayanan kesehatan jiwa, diisi setiap bulan
(Januari-Desember)

II.3 TINGKAT KEMANDIRIAN ODGJ NON PASUNG

(22) Tingkat Kemandirian ODGJ Kolom (22) Diisi dengan kode angka:
1: Total Care
2: Partial Care
3 : Mandiri
4 : Produktif
Terdapat Kolom (22) sejumlah 12 kolom yang
menandakan status perawatan ODGJ diisi setiap
bulan (Januari-Desember)

KETERANGAN:
1. Total Care
Kemampuan 1 s.d 5 (‐), yaitu Tidak memiliki
kemampuan dalam: mengendalikan gejala (1),
merawat diri (2), bersosialisasi (3), ADL/
kemampuan kegiatan sehari-hari (4), dan
bekerja (5)

2. Partial Care
Kemampuan 1‐2 (+) dan Kemampuan 3‐5 (‐),
yaitu memiliki kemampuan dalam:
mengendalikan gejala (1), merawat diri (2),

  Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur 

 6 
 

NO VARIABEL PETUNJUK PENGISIAN KOLOM

KOLOM
3. Mandiri
Kemampuan 1‐4 (+) dan Kemampuan 5 (‐),
yaitu memiliki kemampuan mengendalikan
gejala (1), merawat diri (2), bersosialisasi (3),
ADL/ kemampuan kegiatan sehari-hari (4),

4. Produktif
Kemampuan 1‐5 (+) yaitu
memiliki kemampuan dalam: mengendalikan
gejala (1), merawat diri (2), bersosialisasi (3),
ADL/ kemampuan kegiatan sehari-hari (4), dan
bekerja (5)

2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODGJ NON PASUNG

(23) Tanggal/ Bulan/ Tahun Diisi dengan tanggal, bulan, dan tahun kapan
Kekambuhan ODGJ tersebut mengalami kekambuhan.

Terdapat Kolom (23) sejumlah 12 kolom yang

berisikan tanggal kekambuhan ODGJ, diisi setiap
bulan (Januari-Desember).

(24) Alasan Kekambuhan Kolom (24) diisi dengan alasan ODGJ non-
pasung mengalami kekambuhan dengan kode
angka
1: ODGJ menghentikan pengobatan
2: menggunakan NAPZA
3: dalam kondisi stres
4: konflik dengan orang disekitar
5: kematian orang yang sangat disayangi

Terdapat kolom (24) sejumlah 12 kolom yang

berisikan alasan pasien ODGJ non-pasung
mengalami kekambuhan, diisi setiap bulan
(Januari-Desember)

(25) RUJUK BALIK Kolom (25) Diisi dengan kode angka:
0 : Bila rujuk balik tidak diberikan ke
Puskesmas
1 : Bila Rujuk Balik diberikan ke Puskesmas

  Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur 

 7 
 

NO VARIABEL PETUNJUK PENGISIAN KOLOM

KOLOM
2.7 Status Kematian ODGJ Pasung
(26) Status Kematian ODGJ Kolom (26) Diisi dengan kode angka:
Pasung 0: Bila ODGJ meninggal dunia
1: Bila ODGJ masih hidup

  Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur