RINGKASAN MASUK KELUAR

RUMAH SAKIT No. Rekam Medis

UNIVERSITAS HASANUDDIN
Nama Lengkap Pasien : Agama :
Tgl/Bln/Thn Lahir : Peserta AKSES :
Pendidikan : Peserta jaminan lain :
Pekerjaan : Cara penerimaan Melalui : 1. IRJ 2. IRD
Alamat Lengkap : 3. Langsung TP2RI
Cara Masuk dikirim oleh
1. Dokter :
Telp/ HP :
2. PUSKESMAS :
Status Perkawinan :
3. RS. Lain :
1. Kawin 3. Janda
4. Instansi Lain :
2. Belum Kawin 4. Duda 5. Di
5. Kasus Lain 6. Datang Sendiri
bawah umur
Nama Penanggung :
Keluarga Terdekat Tanggal Masuk
Nama / Alamat :
Keluarga Terdekat
Tanggal Keluar
Bag / Spes Ruang Kelas
Rawat Lama dirawat : Hari
Diagnosis Masuk :
Diagnosis No. Kode
Utama/Akhir
( Ditulis dengan
huruf balok)
No. Kode No. Kode
1 6
Diagnosis sekunder
2 7
( Komplikasi +
penyerta ) 3 8
(Ditulis dengan Huruf 4 9
Balok) 5 10
Riwayat Alergi Tranfusi darah : Cc/Gol
Nama Oprasi / Tindakan Gol.Operasi Jenis Anestesi Tanggal No.Kode
1
2
3
4
5
Infeksi Nosokomial Penyebab Infeksi :
Imunisasi yang perna didapat 1. BCG 2. Pengobatan Radioterapi / kedoteran Nuklir
DPT 3. Polio
4. Virus Hepatitis 5. TFT 6. DT 7. Campak
8……………………
Imunisasi yang Perna diperoleh selama Cara Keluar : 4. Lari
dirawat : 1. Diijinkan Pulang 5. Pindah RS
2. Pulang paksa (TTD) & Alasan…………………………………...
Keadaan Keluar : 1. Sembuh ………………………………………………………………………………………
2. Membaik 3. Belum Sembuh ………………………………………………………………………………………
4. Mati < 48 Jam 5. Mati > 48 Jam 3. Dirujuk Ke………………………………………………………………….
Makassar ………………………………………….. Tanda Tangan
Nama Dokter yang Merawat Dokter yang Merawat :