PEMERINTAHAN KABUPATEN BELU

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS HALIWEN
JL. Mgr. Sugyo Pranoto, Kec. Kakuluk Mesak
Kabupaten Belu, NTT.

FORMULIR PERMINTAAN PENGHENTIAN TINDAKAN PERAWATAN / PENGOBATAN/

PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
NO. : ………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal lahir / Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan penderita :

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, atas
permintaan untuk menghentikan perawatan/ pengobatan / Pulang atas permintaan sendiri
pada penderita;
No Rekam Medis :
Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Alamat :

Saya telah mendapat penjelasan tentang :

a. Hak saya untuk menolak / melanjutkan pengobatan
b. Tentang konsekuensi saya dari keputusan yang saya ambil
c. Tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut
d. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan

Dan apabila terjadi sesuatu pada penderita, saya tidak akan menuntut apapun kepada pihak
puskesmas dari keputusan yang telah saya ambil.
Demikian surat pernyataan ini saya buat semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Belu, ………………………………

Petugas Jaga Yang membuat pernyataan

…………………………..……….. …………………………………………