RM-RI/04-1/1

Nama :
Tanggal Lahir :
NO. RM :
Kelas/Kamar :
JL. Raya Cibarusah No. 5, Kebon Kopi, Cibarusah Jaya, Cibarusah, Bekasi – Jawa Barat 17340
Telp: ( 021 )8995 2340 Fax. : ( 021 ) 8995 2460 Email : rshm_cbr@yahoo.com

LEMBAR KONSULTASI

Kepada Yth : Spesialis :

Dengan hormat, Jenis konsul : BIASA / CITO*
Mohon bantuan sejawat atas pasien ini untuk :
Tanggal : ............................................
1. Konsultasi/tindakan masalah medis saat ini Pukul : ......................................WIB
2. Mengambil alih kasus ini untuk selanjutnya
3. Perawatan bersama untuk selanjutnya (Lingkari yang sesuai*)
Keterangan klinis terpenting adalah :
Diagnosa :

Terima kasih

dr. ....................................................
JAWABAN KONSULTASI
Dengan hormat,
Sesuai dengan permohonan konsultasi, pada kasus ini dijumpai :
Keluhan :

Saran tindakan medik/pengobatan :

Konsultasi ulang tanggal :

Tindakan khusus :

Terima kasih,

Tanggal : ...................................................

dr. ................................................... pukul : .............................................. WIB