Ambon, ……………………..

PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK

Status : ☐……………… ☐ CITO Jenis Kelamin : ☐ Laki-laki ☐Perempuan

No. RM : …………………. Tgl. Lahir : …………………………………….
Nama : ……………………………
Jenis Pasien : ☐ Poliklinik ☐ UGD/Emergency ☐ Rawat Inap
Diagnosa/Klinis : …………………..
Dokter Pengirim : …………………
RADIOLOGI DIAGNOSTIK POLOS/TANPA KONSTRAS
1.1 Thorax 1.13 ☐ Vet Lumosakrel Lateral Dynamic
1.2 ☐ Thorax PA/AP + Lat 1.14 ☐ Vet Cervical AP + Lat
1.3 ☐ Top Lordotik 1.15 ☐ Vet Cervical AP + Lat Obliq
1.4 ☐ Thorax RLD 1.16 ☐ Vet Thoracal AP + Lat
1.5 ☐ Abdomen Polos 1.17 ☐ Vet Scoliosis Series
1.6 ☐ Abdomen 3 Posisi 1.18 ☐ Kepala AP + Lateral
1.7 ☐ Mastoid 1.19 ☐ Panggul/Pelvis
1.8 ☐ TMJ 1.20 ☐ Mammografi
1.9 ☐ Mandibula 1.21 ☐ Panoramic
1.10 ☐ Vet Lumosakral AP + Lat 1.22 ☐ Extrimitas : ☐ Kanan ☐ Kiri
1.11 ☐ Vet Lumbosakral AP + Lat …………………………………………………………………………………
1.12 ☐ Bone densitometri 1.23 Pemeriksaan lain ……………………………………………..

RADIOLOGI KONTRAS (APPOINTMENT)

2.1 ☐ BNO 2.6 ☐ Oesophagografi 2.11 ☐ Coloninloop
2.2 ☐ Cystografi 2.7 ☐ Maagduodenum 2.12 ☐ Lopografi
2.3 ☐ Uretrocystografi 2.8 ☐ OMD 2.13 ☐ Sialografi
2.4 ☐ HSG 2.9 ☐ T-Tube Cholangiografi 2.14 ☐ RPG
2.5 ☐ Fistulografi 2.10 ☐ Arteriografi……………………. 2.15 ☐ Lain-lain………………………

☐ CT SCAN ☐ MSCT 64 ☐ TANPA KONTRAS ☐ KONTRAS

3.1 ☐ Kepala (Axiai)
3.2 ☐ Kepala Axial+Coronal
3.3 ☐ Orbita Axial+Coronal
3.4 ☐ Nasopharing Coronal
3.5 ☐ Vatebra…………………….
3.6 ☐ Abdomen Bawah (pelvis)
3.7 ☐ Thorax HRCT
3.8 Perfusion
3.9 CTA Thoracalis
3.10 CTA Thoracalis + Abdominalis 3.21 ☐ CT Calsium Score
3.12 ☐ Kepala + 3D + Bone Window 3.22 ☐ Sinus-Coronal
3.13 ☐ Sinus Axial + Coronal
3.14 ☐ Mastoid Axial
3.15 ☐ Nasofaring Axial + Coronal
3.16 ☐ Urografi
3.17 ☐ Whole Abdomen
3.18 ☐ Virtual Colonoscopy
3.19 ☐ CTA Carotis + Vetebralis
3.20 ☐ CTA Abdominalis
3.23 ☐ Orbita-Axial
3.24 ☐ Masioid Axial + Cor
3.25 ☐ Tyroid-Axial
3.26 ☐ Abdomen Atas
3.27 ☐ Dental (Panoramic)
3.28 ☐ Thorax
3.29 ☐ CTA Cerebralis
3.30 ☐ CTA Runoff
3.31 ☐ CTA Cardiac

MRI ☐ TANPA KONTRAS ☐ TANPA KONTRAS

4.1 ☐ Kepala 4.4 ☐ Vetebra Cervical 4.7 4.7 ☐ Vetebra Thoracal
4.2 ☐ Vertebra Lumbosakral 4.5 ☐ Abdomen 4.8 ☐ MRCP
 4.3 ☐ MR Breast 4.6 ☐ MR Extremitas………………. 4.9 ☐ MRA………………………………
USG
5.1 ☐ USG Upper Abdominal 5.4 ☐ USG Lower Abdominal 57. ☐ USG Whole Abdomen
5.2 ☐ USG Mammae 5.5 ☐ USG Tyroid 58. ☐ USG-Obstatris
5.3 ☐ USG Ginekologis 5.6 ☐ USG Doppler………………….

Keterangan : Pemeriksaan CT Scan kontras periksa serum ureum kritini + puasa 4 jam sebelum
pemerikaan. Minum 300-600 ml air + tahan kencing sebelum periksa USG lower + Ginekologis +
Obstetris semester pertama.

DIISI PASIEN

(Catatan : Wanita usia 15-50 th)

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Saya dalam keadaan tidak hamil ☐

Saya dalam keadaan hamil ☐

Saya sudah mendapatkan penjelasan mengenai resiko dan efek samping tindakan radiologi dengan
kontras media.