PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI

Rumah Sakit : .............................. Harap Diberikan

Bagian : .............................. - Darah Lengkap/ Whole Blood : ............... cc
No. MR : .............................. - Packed Red Cell (PRC) : ............... cc
Nama O.S : .............................. - Washed Red Cell : ............... cc
Umur : .............................. - Liquid Plasma : ............... cc
Alamat Rumah : .............................. - Fresh Frozen Plasma : ............... cc
Permintaan : .............................. - Trombosyt Concentrate (TC) : ............... cc
Tgl Permintaan : .............................. - Cryoprotibtate : ............... cc
Diagnosa Klinis : ..............................
Alasan Transfusi : .............................. ABO RHESUS
HB ................. / gr%
Transfusi sebelumnya : .............................
Kapan : ..............................
Reaksi Transfusi : ..............................
Gejala-gejala : ..............................
Bangko, Tgl ...........................................
Petugas RS yang mengambil Tanda Tangan Dokter
Contoh darah OS

............................................... ......................................

.........................................................................................................................................................................................

DIISI OLEH PETUGAS TRANSFUSI DARAH RS

Contoh : .............................. Hasil Crossmating :

Tgl. Darah / HB : .............................. Compatible

Diterima Tanggal / Jam : .............................. Incompatible

TRD Penerima : .............................. Tanpa Cross

ABO RHESUS

Telah diberikan darah golongan ABO RHESUS Petugas yang mengeluarkan

Dengan perincian Dan menerima

Jumlah Jenis Tanggal No. No.

No. cc/ Nama Tanggal Jam
Kantong Darah Pengambilan Register Kantong

Tanda Tangan Penerima

( ...........................)