SURAT KETERANGAN HAMIL

No : / RSA/VII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter / Bidan Rumah Sakit Andimas. Berdasarkan
pemeriksaan tanggal ……………………..20…… dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Suami :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan kehamilan ke . . . . . ( . . . . . . . ) usia kehamilan . . . . . minggu, dengan perkiraan

persalinan tanggal . . . . . .

Demikian surat keterangan hamil ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bangko,……………...2021

…………………..