SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama lengkap (Orang Tua) : …………………………………………………
NIK : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
adalah orang tua/wali dari :
Nama lengkap (Nama : …………………………………………………
Anak) Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
.………………………………………………
Asal Sekolah : …………………………………………………
NISN : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap

kebenaran data dan kevalidan data yang saya berikan kepada panitia PPDB SMAN 21 Kab.
Tangerang yang meliputi :
1. Ijazah /Surat Keterangan Lulus (SKL)
2. Kartu Keluarga
3. Akta/Surat Keterangan Lahir
4. Titik koordinat tempat tinggal yang di tunjuk pada saat verifikasi
5. Bukti keikutsertaan orang tua/peserta didik dalam program penanganan keluarga
tidak mampu dari Dinas Sosial Republik Indonesia
Jika ternyata data yang saya berikan terbukti TIDAK BENAR, maka saya
bersedia menanggung akibat yang ditimbulkan, termasuk dibatalkan/dikeluarkannya
anak saya dari daftar siswa yang diterima dalam seleksi penerimaan peserta didik
baru SMAN 21
Kabupaten Tangerang
Demikian surat pernyataan ini saya buat denga n sebenarnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Tangerang, ......... Juni 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

………………………………..