LAMPIRAN D

FORMAT SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA

KEPEGAWAIAN/ATASAN LANGSUNG

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

NOMOR : ...........................

Berdasarkan surat permintaan dari Saudara ........ dengan surat

Nomor : ........ Tanggal ......... Perihal Permohonan Untuk Mengikuti Seleksi
Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kepala Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu Kabupaten Cirebon, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan : Gubernur/Bupati/Walikota/Sekretaris Daerah/Kepala .........
Instansi : Pemerintah .........
Menyatakan tidak keberatan dan memberikan izin kepada :
Nama :
NIP :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pangkat/ Gol.Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
untuk mengikuti seleksi terbuka jabatan pimpinan tinggi pratama Kepala
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Cirebon, dengan ketentuan
bahwa selama mengikuti proses seleksi, Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan tidak meninggalkan tugas-tugas kedinasan, dan seluruh biaya
pribadi (akomodasi, transportasi, pemenuhan kelengkapan administrasi)
selama pelaksanaan/proses seleksi ditanggung oleh Pegawai Negeri Sipil yang
bersangkutan.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini, dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA/
SEKRETARIS DAERAH/ATASAN LANGSUNG,

...................................
NIP. ..................................