SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Firdhawati

Tempat dan tanggal lahir : Kelapa Kampit, 30 April 1991

Agama : Islam

Alamat : Dsn. Penirukan RT/RW 003/002

Desa Mayang Kecamatan Kelapa Kampit
Kabupaten Belitung Timur Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1) Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri;
3) Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
4) Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau Pegawai
Swasta;
5) Tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
6) Tidak sedang melaksanakan/menjalankan perkuliahan aktif.
7) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
8) Bebas Narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan
Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang;
9) Bersedia tidak mengajukan permohonan mutasi keluar Pemerintah Kabupaten Belitung
Timur, sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 15 (lima belas) tahun
terhitung sejak Pengangkatan CPNS;
10) Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu
gugat.
11) Mengisi data pada Formulir Pendaftaran CPNS 2014 secara online di portal nasional
(https://sscn.bkn.go.id)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Manggar, 19 September 2014

Yang membuat pernyataan

Firdhawati