SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
No. Identitas :
Pekerjaan / Jabatan :
Nama Perusahaan :

Sesuai dengan (pilih salah satu):

☐ Akta Perusahaan dengan nomor ………………………………… dimana masih berlaku pada saat tanggal
penandatanganan surat pernyataan ini.
☐ Surat kuasa Direksi / Komisaris dengan nomor ……………………………… tanggal …………………….….
☐ Usaha saya adalah usaha pribadi yang belum memiliki Akta Perusahaan

dengan ini menyatakan data dibawah ini dengan sebenar-benarnya:

Data Perbankan
Nama Bank :
Alamat Bank / Cabang :
Nomor Rekening :
Nama Rekening :
Mata Uang :

NPWP (pilih salah satu)

☐ Nomor NPWP :
☐ Saya atau Perusahaan Saya tidak memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) sebagai salah satu sarana untuk
melaksanakan kewajiban perpajakan saya dengan alasan sebagai berikut:
☐Saya sudah Pensiun dan berusia di atas 60 Tahun
☐Saya belum bekerja dan masih berusia di bawah 25 tahun
☐Saya bukan Warga Negara Indonesia
☐Saya tidak bekerja dan status sebagai Ibu Rumah Tangga
☐Saya sedang mengurus NPWP dan akan menyerahkan copy-nya apabila sudah selesai pada
tanggal …………………………
☐Lainnya, Sebutkan…………………………………………….
Untuk itu saya tidak dapat memberikan fotocopy NPWP sebagaimana yang dipersyaratkan oleh
PT. Rupa Aestetika Teknologi Aktual.

Status Perpajakan (pilih salah satu)

☐ Merupakan pengusaha yang telah dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak terhitung sejak ………………………
☐ Merupakan pengusaha yang selama satu tahun buku melakukan penyerahan Barang Kena Pajak (BKP) dan/atau
Jasa Kena Pajak (JKP) dengan jumlah peredaran bruto dan/atau penerimaan bruto tidak lebih dari Rp
4.800.000.000,00 (empat milyar delapan ratus juta rupiah) sebagaimana tertera pada Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 197/PMK.03/2013 tentang Batasan Pengusaha Kecil Pajak Pertambahan Nilai dan oleh karenanya, kami tidak
dapat menerbitkan faktur pajak atas penjualan Barang Kena Pajak (BKP) dan/atau Jasa Kena Pajak (JKP).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ada gugatan/tuntutan
hukum dari pihak lain atas pernyataan saya ini, maka saya akan bertanggung jawab dan melepaskan PT. Rupa
Aestetika Teknologi Aktual dari segala biaya dan gugatan/tuntutan hukum yang timbul.

Jakarta, ………………………... 20…

Pemberi Pernyataan,

Materai 6000
TTD + Cap

(………………………………….)

Surat pernyataan ver.1 – February 2020