Appendix II.1 Contractor Pre-Assessment Questionnaire

MANAGEMENT SYSTEM
CONTRACTOR SAFETY, HEALTH, AND ENVIRONMENTAL

MANAGEMENT SYSTEM (CSMS) Doc : SHE-IGS-CS-002
SISTEM MANAJEMEN KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN Rev : 00
LINDUNG LINGKUNGAN KONTRAKTOR
Appendix II.1
Contractor Pre-assessment Questionnaire
Tanggal/Date :
Kontraktor/Contractor : PT Garda Paksi Nusantara
Profil Kontraktor/Contractor Profile :
Perihal: Formulir Pra-Penilaian Kontraktor (FPK) Subject: Contractor Pre-Assessment Form (PAF)
Kelompok Perusahaan Star Energy, selanjutnya disebut sebagai Star Energy Group of Companies, hereinafter referred to
Perusahaan, melakukan perbaikan terus menerus terhadap as Company, is continually improving a safe and healthy
kesehatan dan keselamatan tempat kerjanya untuk kepentingan place for employees, contractors, and neighbors. Only
para karyawan, kontraktor, dan penduduk sekitar. Hanya those contractors who have demonstrated management
kontraktor-kontraktor yang memiliki kepemimpi+nan dan sistem leadership and system resulting in good SHE performance
manajemen yang menghasilkan kinerja kesehatan, keselamatan are added to the approved contractors list. Please
kerja dan lindungan lingkungan (K3LL) yang baik yang akan complete this pre-assessment form and return it as
diikutsertakan ke dalam daftar kontraktor yang disetujui. Harap instructed should you wish to be included on our
formulir pra-penilaian ini dilengkapi dan dikembalikan sesuai approved contractor list.
dengan instruksinya jika Anda ingin dimasukkan dalam daftar
kontraktor yang disetujui tersebut.
Untuk dipertimbangkan sebagai kontraktor yang memenuhi To be considered as a contractor qualified to perform the
syarat untuk melaksanakan pekerjaan tertentu bagi Perusahaan, specified work for Company, you must meet the minimum
Anda harus memenuhi kriteria penerimaan minimum yang acceptance criteria established at the discretion of
ditetapkan oleh Perusahaan. Company.
Perusahaan mengharapkan bahwa Anda: Company expects that you:

1. Memiliki dokumentasi program K3LL mengikuti syarat 1. Have a documented SHE program that meets
pokok Perusahaan bagi pekerjaan yang dilakukan. Company standard requirements applicable to the
work.
2. Memiliki program untuk memenuhi persyaratan K3LL. 2. Have a program to comply with Company SHE.
3. Menyetujui bahwa semua sub-kontraktor yang digunakan 3. Agree that any utilized sub-contractor will meet the
akan memenuhi persyaratan tersebut di atas. requirements listed above.
Please return the completed form to:
Panitia Pengadaan/ Bid Committee
Wisma Barito Pacific Tower A 11th Floor

Jl. Jend. S. Parman, Kav 62 - 63, Slipi, Jakarta 11410
Telp: 021-5325828, 021-30021455, Fax: 021-5307928
Perusahaan memiliki hak untuk memeriksa dan mewawancarai Company hereby reserves the right to inspect and
setiap pegawai penting Anda mengikuti Audit Pra-penilaian K3LL interview any of your key personnel according to the
yang terdapat di dalam SOP Perusahaan. Segala keterangan yang existing SHE Pre Assessment Audit stipulated in the SOP
tidak sesuai dengan kenyataan akan berakibat Company. Any misrepresentation of facts will result in
penolakan/diskualifikasi terhadap perusahaan Anda sebagai rejection/ disqualification of your Company as Company
kontraktor yang disetujui oleh Perusahaan. approved contractor.
Harap mengembalikan form ini dilengkapi dengan lampiran Please return this form and any supporting document to
pendukung ke Departemen Pengadaan Perusahaan sebelum: Procurement Department of Company before:
Tanggal :__________________ Jam :______________________
This procedure is classified as ‘uncontrolled’ when printed. Prior to reference of a printed copy, please check the ‘controlled’ version of the procedure on The
Star Energy Group of Companies network in order to ensure that the relevant section is at the correct issue number.
MANAGEMENT SYSTEM
GENERAL INFORMATION / KETERANGAN UMUM

1. Company NamePhone, Fax and E-mail
Nama Perusahaan Telepon, fax dan E-mail
Street Address Mailing Address
Alamat Jalan Alamat Surat-Menyurat
2. Officer Name Years with company

Pejabat Nama Lama bekerja di perusahaan
President
Pimpinan
Vice President
Wakil Pimpinan
Treasurer
Bendahara
3. How many years has your organization been in business under your present firm name?
Berapa tahun organisasi Anda telah berusaha menggunakan nama perusahaan yang sekarang?
4. A. Parent Company Name
Nama Perusahaan Induk
City State Zip Code
Kota Negara Kode Zip
Subsidiaries
Anak perusahaan
B. Principal Company Name

Nama Perusahaan Prinsipal
City State Zip Code
Kota Negara Kode Zip
5. Under Current Management since (date)

Di bawah Manajemen Sekarang sejak (tanggal)
6. Contact for Insurance Information
Kontak untuk keterangan asuransi
Title Phone Fax
Jabatan Telepon Fax
7. Insurance Carrier(s)
Penanggung Asuransi
Name Type of Coverage Phone
Nama Jenis Asuransi Telepon
8. Are you self-insured for Worker’s Compensation Insurance?  Yes  No

Apakah Anda menjamin sendiri Asuransi Kompensasi untuk Karyawan? Ya Tidak
9. Contact for CSMS e-mail
Kontak untuk CSMS e-mail
Title Phone Mobile
Jabatan Telepon HP
10. PQF completed and signed by Name
FPK diisi dan ditandatangani oleh Nama
*) This PQF must be completed and signed by the Company’s authorized first level Management Signature
FPK ini harus diisi dan diketahui oleh Pimpinan Perusahaan yang berwenang
Tanda tangan
Title Phone Fax
Jabatan Telepon Fax
MANAGEMENT SYSTEM
ORGANIZATION/ORGANISASI
11. Form of Business

Bentuk Usaha  Firma/CV  Perseroan Terbatas  Others / Lain-lain  ______________
12. List other types of work within the services you normally perform that you sub-contract to others
Uraikan jenis pekerjaan lain dalam kelompok jasa yang biasa Anda lakukan yang Anda sub-kontrakkan kepada pihak lain:
COMPANY WORK HISTORY / RIWAYAT PEKERJAAN PERUSAHAAN

13. Major jobs in progress (use additional papers as necessary)
Pekerjaan-pekerjaan besar yang sedang dikerjakan (pakai kertas tambahan bila perlu)
Customer/Location Type of Work Size (in US$ M) Customer Contact Phone

Pelanggan/Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai (US$ Juta) Kontak Pelanggan Telepon
14. Major jobs completed in the past 3 years

Pekerjaan besar yang diselesaikan dalam tiga tahun terakhir
Customer/Location Type of Work Size (in US$ M) Customer Contact Phone

Pelanggan/Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai (US$ Juta) Kontak Pelanggan Telepon
15. Are there any judgments, claims or suits pending or outstanding against your company?
Apakah perusahaan Anda sedang menghadapi masalah, klaim atau tuntutan yang belum tuntas?
If Yes, please attach the details  Yes  No

Jika Ya, harap lampirkan rincian Ya Tidak
16. Are you now (or have you ever been) involved in any bankruptcy or reorganization proceedings?
Apakah Anda sedang (atau pernah) mengalami pailit atau perombakan organisasi karena tuntutan hukum?
If Yes, please attach the details  Yes  No

Jika Ya, harap lampirkan rincian Ya Tidak
MANAGEMENT SYSTEM
Please provide evidence and supporting document for the following questions
Sediakan bukti dan dokumen pendukung untuk setiap pertanyaan di bawah
No. KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

CSMS PREQUALIFICATION QUESTIONNAIRE
1 KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN
LEADERSHIP AND COMMITMENT
1.1 Komitmen K3LL melalui Kepemimpinan
SHE Commitment through Leadership
a Bagaimana para manajer senior terlibat secara pribadi dalam manajemen K3LL, sebagai contoh, dalam
menetapkan sasaran (objective) dan pengawasannya?
How the senior managers personally involved in the SHE management, for example, in setting objectives and its
supervision?
Para manajer termasuk dalam struktur organisasi yang terhubung juga dalam panitia pelaksana K3 yang disahkan
dan dipertanggung jawabkan langsung oleh direktur utama sebagai pimpinan tertinggi. Dalam setiap periode
melaksanakan kunjungan proyek untuk mastikan system K3L berjalan dan mencapai tujuan dari sasaran program
yang telah ditetapkan.
b Berikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi?
Provide evidence of commitment to all levels of the organization?
Bukti komitmen yang dilakukan pimpinan dengan melakukan sosialisasi program k3, safety patrol, mempromosikan
budaya k3, manajemen walktrought,meeting HSE dan menetapkan budaya k3
c Bagaimana anda mempromosikan budaya positif terhadap masalah-masalah K3LL?
How do you promote a positive culture to the SHE matters?
Melakukan budaya postife dengan sosialisasi program k3,mempromosikan budaya k3, memperbaharui maddin dan
menetapkan reward dan punhisment
2 KEBIJAKAN DAN SASARAN STRATEGIS K3LL
SHE POLICY AND STRATEGIC OBJECTIVES
2.1 Dokumen dan Kebijakan K3LL
SHE Policy and Documents
a Apakah perusahan anda mempunyai dokumen kebijakan K3LL?  Ya, Tidak. Jika “Ya”, lampirkan.
Does your company have an SHE policy document? Yes, No. If “Yes”, please attach.
b Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari K3LL dalam organisasi
anda?
Who has the overall and final responsibility of SHE in your organization?
Tanggung jawab K3 dipikul oleh pimpinan sebagaimana yang dipersyaratkan akan tetapi setiap personil wajib
terlibat dan proaktif bukan saja dalam struktur P2K3 ataupun Emergency Response Tim
c Siapa orang yang paling senior dalam organisasi anda yang bertanggung jawab terhadap kebijakan yang
sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi dimana karyawanya bekerja? Berikan nama dan
jabatannya.
Who is the most senior person in your organization who is responsible for the policy at the premises and on site
where his employees are working at? Please write his/her name and job title.
Dalam struktur organisasi digambarakan jika paling senior adalah HSE Manajer untuk memastikan berjalannya
kebijakan atas kewenangan yang diberikan oleh pimpinan dengan dibantu secara hirarki oleh Safety Officer dan HSE
Project pada yakni Pejabat Chief pada setiap Area Project.
d Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang anda gunakan agar karyawan mengerti dan patuh terhadap
pernyataan kebijakan K3LL.
Explain in detail the methods you use so that employees understand and adhere to the SHE policy statement.
Sosialisasi kebijakan dan menyediakan pada setiap area agar mudah dilihat dan diingat oleh karyawan.
e Pengaturan apa yang anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan kebijakan?
What regulation do you have to inform employees about the policy change?
Perubahan diatur dengan prosedru manajemen perubahan dan dikomunikasi sesuai prosedur komunikasi K3l yang
tercatat dalam jadwal komunikasi K3l dan Sosialisasi serta pemberitahuan melalui email ataupun WA Group
2.2 Sasaran Strategis K3LL Berkala (Tahunan)
Periodic SHE Strategic Objective (Annual)
MANAGEMENT SYSTEM
a Apakah perusahaan anda memiliki sasaran strategis K3LL? Jika “Ya”, lampirkan buktinya.
Does your company have an SHE Strategic objective? If “Yes”, please attach the evidence.
Iya, perusahaan memiliki sasaran strategis K3LL terlampir meliputi Keamanan, Kesehatan dan Lingkungan yang
diterpakan pada setiap departemen.
b Jelasakan secara rinci metoda-metoda yang anda gunakan agar karyawan mengerti tentang sasaran
strategis K3LL.
Explain in detail the methods you use so the employees understand SHE strategic objective.
Melalui sosialisasi dan meeting HSE setiap bulannya
3 ORGANISASI, TANGGUNG-JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI
ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCES, STANDARDS AND DOCUMENTATION
3.1 Struktur Organisasi Pengelolaan K3LL
SHE Management Organization Structural
a Bagaimana struktur perusahaan anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3LL secara
efektif?
How is your company structure created to manage and communicate SHE matter effectively?
Struktur Organisasi dibuat sesuai dengan fungsinyan yang saling terkait dan menyeluruh pada setiap levelnya baik
pada area kerja office ataupun project. Sturktru organisasi dibuat dalam periode tertentu yang mana setiap
personel yang dipilih ditetapkan hasil dari keputusan pimpinan sesuai dengan komptensi dan fungsi.
b Apakah pertemuan-pertemuan K3LL mempromosikan pemahaman K3LL?
Does SHE meetings promote SHE understanding?
Iya, pertemuan K3LL mempromosikan pemahaman K3ll melalui kegiatan safety breafing, tool boxmeeting, HSE
Meeting dengan menggunakan juga pre dan post test pada beberapa hal pembahasan yang baru.
c Apakah klien dan kontraktor bertemu secara regular untuk mendiskusikan dan menindaklanjuti situasi
interface?
Does the client and the contractor meet regularly to discuss and follow up the interface situation?
Iya, komunikasi dilakukan secara periodic yang diatur melalui prosedur komunikasi dan persayaratan subkontraktor
Ketentuan apa yang dibuat perusahaan anda untuk rapat-rapat komunikasi K3LL? Lampirkan struktur
d organisasi.
What is your company’s regulation regarding SHE communication meetings? Please attach the organizational
structural.
Rapat-rapat adalah bagian dari komunikasi yang tentu saja sudah diatur dalam prosedur komunikasi
3.2 Pelatihan K3LL untuk para Manajer, Penyelia dan Pemegang Jabatan Penting K3LL
SHE Training for Managers, Supervisors and SHE Key Positions
a Apakah para manajer dan penyelia di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau,
memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal K3LL sesuai tanggung
jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan
K3LL?  Sudah,  Belum
Have managers and supervisors at all levels, who plan, monitor, estimate and carry out the work, attended formal
K3LL training in accordance to their responsibilities in relation to the execution of work complying with the
requirements K3LL? Yes,  Not yet
b Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya pelatihan.
Termasuk pelatihan penyegaran bagi manajer dan pengawas yang lama. Berikan contoh matriks
pelatihan.
If “Yes”, provide the details. If training is done in-house, explain the material and the length of training. Training
includes refresher training for managers and supervisors. Give an example of a training matrix.
Iya, perusahaan memiliki prosedur pelatihan K3LL yang mana didalamnya mengelola tingkat kompetensi personel
sesuai dengan matrix kompetensi dan analysis matrix komptensi.
c Bagaimana anda mengidentifikasi area-area operasi perusahaan anda yang membutuhkan pelatihan
khusus, contohnya pelatihan yang berkaitan dengan bahaya kesehatan seperti radiasi, asbes dan bahan-
bahan kimia?
How do you identify your company's operation area that require special training, for instance, training related to
health hazards such as radiation, asbestos and chemicals?
Iya, perusahan memiliki prosedur untuk mengendalikan bahaya kesehatan semisal B3 dan kerja pada area radiasi.
d Sumber daya spesialis K3LL apa saja yang dimiliki oleh organisasi anda?
What SHE specialist resources your organization has?
MANAGEMENT SYSTEM
Kami memiliki personel dengan kompetensi sebagai Lead Auditor Certified ISO 9001:2015, 14001:2015 dan
45001:2018 serta Ahli K3 yang termasuk dalam tim P2K3 dan struktur HSE
e Bagaimana perusahaan anda menyediakan pelatihan kekhususan kepada staf K3LL?
How does your company provide special training to your SHE staff?
Melalui prosedur pelatihan K3ll disesuaikan dengan matrix kompetensi dan jadwal pelatihan K3LL
3.3 Pelatihan K3LL Umum (pada Seluruh Pekerja dan Pihak yang Terkait)
General SHE Training (to All Workers and Relevant Parties)
a Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan baru
mempunyai pengetahuan tentang K3LL dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan
tersebut selalu terkini.
What is your company regulation to ensure new employees have SHE basic industrial knowledge and to keep this
knowledge up to date?
Melalui prosedur pelatihan K3ll, On job training, safety induction, pre dan post test, in house training evaluasi
pelatihan.
b Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan termasuk
subkontraktor, juga memahami kebijakan, tata cara, dan persyaratan K3LL anda?
What is your company regulation to ensure employees and subcontractors as well understand your policies,
procedures and requirements of SHE?
Melalui prosedur komunikasi, sosialisasi, safety induction, In house traing dan HSE meeting
c Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa karyawan dan karyawan
subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai bahaya spesifik yang
timbul dari sifat pekerjaan?
What is your company regulation to ensure your and your sub-contractor’s new employees have been given
instructions and have been received information concerning specific hazards arising from the nature of the work?
Melalui prosedur komunikasi, sosialisasi, safety induction, in house training dan HSE meeting
Catatan untuk (a), (b) & (c): jika pelatihan diberikan in-house, berikan rincian konten pelatihan.
Note for (a), (b) & (c): if the training is provided in-house, please give training content details.
Pelatihan APAR, Pelatihan First Aids, Pelatiha Safety Driving, ERT Drill simulasi
3.4 Pemenuhan Kompetensi K3LL

SHE Competence Compliance
a Apakah organisasi anda memiliki sistem kompetensi? Jika YA, jelaskan ruang lingkup dan muatan sistem
kompetensi tersebut?
Does your organization has a competency system? If YES, please explain the scope and content of that system?
Iya tertuang pada analysis kompetensi dan matrix kompetnsi yang mana diatur dalam pendidikan, pengalaman,
pelatihan, keterampilan dan sertifikasi.
b Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan anda untuk memastikan bahwa pengetahuan K3LL
karyawan yang sekarang selalu up to date? jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian materi
pelatihan
What is your company regulation to ensure your staffs’ SHE knowledge is up to date? if the training done in house,
please give the training material details.
Melalui analysis kompetensi dan matrix kompetnsi yang mana diatur dalam pendidikan, pengalaman, pelatihan,
keterampilan dan sertifikasi. Post test dan evaluasi pelatihan.
3.5 Pengelolaan K3LL Kontraktor (Mitra Kerja)
Contractor SHE Management
a Apakah perusahaan anda mempunyai sistem atau proses pengelolaan kontraktor? Jika YA, berikan
penjelasan dari proses atau sistem tersebut
Does your company has a contractor management system or process? If YES, please explain that system or process.
Iya, prosedur pengedalian subkontraktor dan inspeksi subkontraktor
b Bagaimana anda menilai kontraktor, kompetensi K3LL atau kinerja K3LL?
How do you assess contractor, contractor’s SHE competence or SHE performance?
Iya, prosedur pengedalian subkontraktor dan inspeksi subkontraktor, prosedur reward dan punishment, audit
MANAGEMENT SYSTEM
internal, dan safety patrol.

c Di mana anda menjelaskan standar yang anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor anda?
Where do you explain the standards your contractor is required to meet with
Pada saat HSE meeting bulanan dan safety induction jika kontraktor tersebut baru bergabung
d Bagaimana anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa? Sebutkan
nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini, jika ada.
How do you ensure the following standards are met and verified? Please mention the names of the main
subcontractor at this moment if any.
Pada saat HSE meeting bulanan dan safety induction jika kontraktor tersebut baru bergabung
3.6 Peraturan dan Standar K3LL
SHE Regulation & Standard
a Bagaimana anda mengetahui standar-standar industri dan peraturan baru K3LL yang mungkin berlaku
bagi aktivitas anda?
How do you know new industry or regulatory standards that may be applicable to your activities?
Perushan menetapkan system yang tertuang pada Prosedur komunikasi k3ll dan Prosedur Kordinasi dan Konsultasi,
serta Identifiaksi dan evaluasi peraturan perundang-undangan yang berlaku, secara teknis informasi didapatkan
melaui group hse dan learn and share yang dilakukan project pada setiap bulannya.
b Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbaharui dan menyebarkan standar K3LL?
Is there any overall structure for producing, updating and disseminating SHE standards?
Iya struktur dibuat sebagai fungsi penjamin standar K3LL
c Apakah anda memiliki standar K3LL? Apakah standar Perusahaan anda sesuai dengan OGP/pedoman
industri atau praktik-praktik yang direkomendasikan? Jelaskan!
Do you have any SHE standard? Does your company standards comply with OGP/industry guidelines or any
recommended practices? Please explain.
Iya, green gapara adalah praktik industri sesuai dengan standar yang kami terapakan pada beberpa project.
4. Manajemen Risiko
Risk Management
4.1 Penilaian dan Pengendalian Risiko
Risk Assessment and Control
a Bagaimana perusahaan anda mengidentifikasi bahaya, menilai risiko, mengendalikan dan memitigasi
dampak, ke tingkat yang dapat diterima secara praktis (ALARP-as low as reasonably practicable)
How do your company identify hazard, asses the risk, control and mitigate the impact to the ALARP (as low as
reasonably practicable) level?
Perusahaan mengaturnya dalam prosedur pengidentifikasian dan penilaian bahaya dan resiko yang diuntuk melalui
pencatatan JSA, HIRD-IADL
4.2 Bahaya terhadap Kesehatan Kerja
Occupational Health Hazard
a Apakah anda memiliki kebijakan khusus dan program mengenai bahaya-bahaya kesehatan yang spesifik
seperti penyalahgunaan obat-obatan, penyakit menular melalui darah (blood borne pathogens),
malaria, dan lain-lain?
Do you have any specific policies and programs regarding specific health hazards like drug abuse, blood borne
pathogens, malaria etc.?
Iya, perusahaan memiliki kebijakan rehabilitasi, penggunaan obat dan alcohol, prosedru, malaria dan TBC
b Bahaya-bahaya kesehatan apa saja (kimia, getaran, kebisingan, radiasi, dan lain-lain) yang berkaitan
dengan ruang lingkup pekerjaan anda? Jelaskan bagaimana bahaya-bahaya kesehatan kerja
diidentifikasi, dinilai dan dikendalikan.
What are health hazards (chemical, vibration, noise, radiation, etc.) related to your scope of work? Please explain
how the occupational health hazards are identified, assessed and controlled .
Bahaya dalam ruang lingkup perkerjaan, antara lain, Kimia, radisasi, encok atau terkilir, TBC dan malaria
c Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau
efektifitas pengendaliannya? Apakah pemantauan pajanan pekerja dilakukan secara regular merupakan
bagian dari sistem tersebut?
What kind of the systems available to control those hazards and monitor the effectiveness of control?
Pengendalian diatur dalam prosedur pengdalian resiko dan bahaya, form JSA, LMRA, UAC USE, HIRADC-IADL
Is the worker exposure monitoring conducted regularly as part of the system?
MANAGEMENT SYSTEM
4.3 Bahaya terhadap Keselamatan Kerja

Work Safety Hazard
a Bahaya-bahaya keselamatan apa saja (mechanical guarding, bekerja di ketinggian, pengangkatan dan
tekel, masuk ruang terbatas, atmosfir eksplosif, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan
anda?
What are the hazards (mechanical guarding, working at heights, lifting and handling, confined space entry,
explosive atmosphere, etc.) related to your scope of work?
Bahaya ekspolif, bekerja ketinggian, lingkungan yang gelap dan huru hara.
b Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau
efektifitas pengendaliannya?
Prosedur thread Bom, Prosedur Huru Hara , JSA, LMRA
4.4 Bahaya Kegiatan Logistik
Logistics Activity Hazard
a. Bahaya-bahaya apa saja (transportasi darat, udara, laut, penanganan bahan/material, dll) yang berkaitan
dengan ruang lingkup pekerjaan anda?
What are the hazards (land-air-sea transportation, material handling, etc.) related to your scope of work?
Bahaya tertabrak pada saat melakukan inspeksi
b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau
Prosedur Inspeksi kendaraaan dan safety patrol, JSA
4.5 Bahaya terhadap Lingkungan
Environmental Hazard
a Bahaya-bahaya lingkungan apa saja (ceceran/tumpahan bahan kimia, emisi udara, pembuangan limbah,
dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan anda?
What are the environmental hazards (chemicals spills, air emissions, waste disposal, etc.) related to your scope of
work?
Ceceran limbah B3
Pengendalian Limbah B3
4.6 Bahaya terhadap Keamanan
Security Hazard
a Bahaya-bahaya keamanan apa saja (terorisme, penculikan, perampokan, hostile populasi lokal, dll) yang
berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan anda?
What are the security hazards (terrorism, kidnapping, robbery, local population hostile, etc.) related to your scope of
work?
Terosisme, penculikan, Perampokan, demonstrasi
Prosedur pengendalian terorisme, perampokan dan demontrsasi.
4.7 Bahaya terhadap Aspek Sosial
Social Hazard
a. Bahaya-bahaya sosial apa saja yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan anda?
What are the social hazards related to your scope of work ?
Demonstrasi, pencurian dan vandalisme
b. Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau
JSA
4.8 Alat Pelindung Diri
MANAGEMENT SYSTEM
Personal Protective Equipment

a Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan anda untuk pengadaan dan pemberian pelindung diri dan
pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan khusus?
What is your company regulation to procure and distribute personal protective equipment and work clothing, not
only for standard, but also for specific activities?
Prosedur APD
b Apakah anda menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai untuk karyawan anda? Berikan daftar
APD untuk lingkup kerja ini?
Do you provide Personal Protective Equipment (PPE) for your employees? Please submit the list of PPE for the scope
of this work.
Identification of needs PPE, PPE Observation PPE Observation Checklist, PPE Request
c Apakah anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan Alat Pelindung Diri (APD)? Jelaskan
materi pelatihan dan setiap tindak lanjutnya?
Do you provide a training on how to use the Personal Protective Equipment (PPE)? Describe the training materials
and any follow-up action
Training Program, Sosialisasi program
d Apakah anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan dijaga?
Do you have any programs to ensure that the PPE is used and maintained?
Identification of needs PPE, PPE Observation PPE Observation Checklist, PPE Request
5 Perencanaan dan Prosedur
Planning and Procedures
5.1 Manual Operasi K3LL
SHE Operation Manual
a Apakah anda mempunyai Manual K3LL Perusahaan atau Manual Operasi yang sesuai dengan aturan-
aturan K3LL yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3LL dan aturan keselamatan yang disahkan
oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah, alat pengangkat, alat-alat berat, bejana tekan atau
penggalian?  “Ya”,  “Tidak”. Jika jawabannya “Ya”, lampirkan salinan dokumen pendukung.
Do you have Company SHE Manual or Operations Manual in accordance with the SHE Regulations described in the
SHE procedures and safety regulations enacted by company, e.g. scaffolding, lifting equipment, heavy equipment,
pressure vessels or excavation?  "Yes”,  “No". If the answer is “Yes”, please attach a copy of supporting
documents
Pedoman Manual HSE
Bagaimana anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di lapangan
konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3LL anda?
How do you ensure that the work methods and procedures used by employees in the field are consistent with the
SHE Policy objectives and regulations?
Sosialisasi dan promosi
5.2 Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan
Reliability of Infrastructure and Equipment
a Bagaimana anda memastikan bahwa infrastruktur, stasiun produksi (plant) dan peralatan yang
digunakan (di wilayah kerja anda, lokasi klien, atau pada lokasi lain) disertifikasi, didaftarkan,
dikendalikan dan dipelihara dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik?
How do you ensure that the infrastructure, production station (plant) and the equipment used (in your working area,
client location, or other location) is certified, registered, controlled and maintained properly and in a good working
condition?
Equipment Checklist, Stock Card, Equipment List, Maintenance & Calibration Program
5.3 Manajemen Perubahan
Management of Change
a Bagaimana anda mengelola perubahan dan menilai risiko terkait seperti personil, peralatan, proses,
dokumentasi?
How do you manage the changes and assess the risks associated with, for instance, personnel, equipment,
processes, documentation?
Prosedur manajemen perubahan
5.4 Rencana Tanggap Darurat
Emergency Response Plan
MANAGEMENT SYSTEM
a Apa pengaturan yang dimiliki oleh perusahaan anda untuk rencana tanggap darurat?
What is your company regulations about emergency response plan?
Prosedur Emergency Response
b Situasi darurat apa saja yang tercakup?
What is your scope of situations of emergency?
Kebakaran dan Gempa
6 Implementasi dan Pemantauan Kinerja K3LL
SHE Performance Implementation and Monitoring
6.1 Implementasi Sistem Manajemen K3LL dan Pemantauan Kinerja Secara Aktif
SHE Management System Implementation and Active Performance Monitoring
a Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja K3LL
What is your company regulation to review SHE performance supervision and monitoring ?
PT. GAPARA dalam pemantauan dan atau pengawasan kinerja aspek K3LL yaitu dengan pemantauan objective HSE,
Leading Indicator dan Lagging Indicator.
Leading indicator adalah indicator yang menggambarkan hasil pengukuran kinerja atas upaya -upaya dalam
pencegahan kecelakaan seperti pelaksanaan observasi keselamatan kerja, safety inspeksi, HSE training,
pemeriksaan Kesehatan, ERP.
Lagging indicator yang menggambarkan hasil pengukuran kinerja sesudah terjadi peristiwa.
Terlampir : HSE Program Monitoring (Leading and Lagging)
b Bagaimana perusahaan anda memastikan implementasi dari prosedur-prosedur kerja di lokasi kerja
misalnya kepatuhan terhadap prosedur, toolbox talks, pertemuan K3LL, pengawasan, observasi
pekerjaan?
How does your company ensure the work procedures are implemented at the work site, for example, the adherence
to procedures, toolbox talks, SHE meetings, supervision, work observation?
PT. GAPARA di dalam memastikan procedure-procedure telah implementasi dengan melalui internal audit HSE
Management System dan bertujuan untuk mengetahui kesesuaian dan ketidaksesuian system yang di terapkan.
Terlampir : procedure audit, jadwal audit dan laporan audit.
c Bagaimana anda memantau kinerja K3LL karyawan misalnya sistem identifikasi bahaya partisipasi K3LL?
How do you monitor employee’s SHE performance, for instance, SHE participation hazard identification system?
PT. GAPARA dalam pemantauan kinerja K3LL karyawan mengimplementasikan program pengelolaan atau
manajemen lingkungan seperti:
a. SHE Observations.
b. SHE Monthly Inspection.
c. Management Walkthrough
d. Management Review.
e. SHE Audit.
Terlampir laporan pelaksanaan item di atas.
d Pemantauan K3LL aktif apa saja yang dilakukan (misalnya pada saat tidak terjadi insiden)?
Please explain any active SHE monitoring you perform (for instance, when no incident happened)?
PT. GAPARA dalam memastikan tidak terjadinya kecelakaan kerja dengan menerapkan monitoring dan insepksi
secara berkesinambungan dan terjadwal :
- Management Walkthrough oleh Supervisor secara periodic terhadap ;
o Pembuatan dan Pelaksanaan JSA.
o Last Minute Risk Assesment.
o PPE inspection.
o Field Interview.
o Lost Prevention Observation.
o Unsafe Act and Unsafe Condition.
Terlampir laporan pelaksanaan program diatas.
e Bagaimana anda melaporkan dan memperbaiki kelemahan-kelemahan yang teridentifikasi?

How do you report and fix the weaknesses identified?
Hasil management walkthrough dan SHE audit dilaporkan ke safety commite dengan membuat corrective action
dan di komunikasi ke level pelaksana di lapangan.
Corrective Action dikomunikasikan ke level pelakana melalui :
MANAGEMENT SYSTEM
- SHE Tool Box Meeting.

- SHE Daily Briefing.
- SHE Monthly Meeting.
- SHE Training dan Refresher.
- Safety Campaign.
- Safety Buletin.
- SHE Competion.
Terlampir pelaksanaan program di atas.
f Bagaimana anda mengkomunikasikan hasil-hasil dari pemantauan kinerja aktif kepada personel yang
relevan?
How do you communicate the results of active performance monitoring to the relevant personnel?
PT. GAPARA mengomunikasikan hasil kinerja SHE ke seluruh level perusahaan melalui :
- SHE Monthly Meeting.
- SHE Daily Tool Box Meeting.
- SHE Buletin.
6.2 Indikator Kinerja K3LL

SHE Performance Indicators
a Berikan catatan mengenai insiden statistik tiap tahun untuk 5 tahun terakhir mengenai :
Give a note of the incident statistics every year for the last 5 years regarding the followings:
Jumlah kasus kematian
Number of fatality case
Jumlah kecelakaan kehilangan hari kerja
Number of lost time incident
Jumlah hari yang hilang karena kecelakaan
Number of working days lost due to incident
Jumlah kasus kecelakaan Restricted Work Day
Number of Restricted Work Day
Jumlah kasus penanganan medis
Number of Medical Treatment Case
Jumlah kasus P3K
Number of First Aid Case
Jumlah kejadian nyaris celaka (near miss)
Number of near miss
Fatal Accident Rate (per 100 million hours worked)
Lost Time Injury frequency (per million hours worked)
Total Recordable Incident Rate (per million hours worked)
Indikator kinerja K3LL lain spesifik sesuai dengan kegiatan
Any other K3LL performance indicators specific to the activities
Sertakan definisi perusahaan anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah
Attach your company’s definition of the terms above in a separate sheet
6.3 Pemantauan Kinerja K3LL
SHE Performance Monitoring
a Bagaimana kinerja kesehatan dipantau dan dicatat?
How is health performance monitored and recorded?
Secara tahunan PT. GAPARA melakukan medical check up terhadap seluruh karyawan sebagai persyaratan bekerja
di lokasi.
Bagi pekerja yang teridentifikasi mempunyai penyakit yang berpotensi tidak dapat bekerja di lokasi tetentu, maka
sesusai rekomendasi dokter akan dilakukan beberapa “treatment” seperti :
- Pemidahan lokasi kerja.
- Pemeriksaan berkala ke dokter spesialis.
- Pemantauan oleh manajemen GAPARA terhadap perkembangan Kesehatan yang bersangkutan.
MANAGEMENT SYSTEM
Terlampir uuntuk laporan diatas.

b Bagaimana kinerja lingkungan dipantau dan dicatat?
How is environmental performance monitored and recorded?
GAPARA dalam pemantauan kinerja lingkungan melalui SHE Monthly Inspections dan Management Walkthrough.
(Terlampir)
c Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dicatat?
How is security performance monitored and recorded
Kinerja keamanan dipantau dan di catat melalui :
- Security Report in daily and monthly.
- Management Inspection.
- Penetration Test.
- Security KPI Report.
Terlampir.
d Bagaimana dan insiden near miss apa saja yang dilaporkan?

How and what is any near miss incidents reported?
Kejadian near miss dan insiden wajib di laporkan secara verbal ke SPV dalam waktu 3 jam dan secara tertulis dalam
waktu 24 jam.
Pelaporan insiden near miss yang dilaporkan termasuk :
- Operasional Kendaraan Patroli.
- Patroli Jalan Kaki , pemeriksaan dan seluruh kegiatan pengamanan.
Terlampir.
e Seberapa sering kinerja K3LL ditinjau? Oleh siapa?
How often is SHE performance reviewed? By whom?
f Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dilaporkan?
How is security performance monitored and reported?
Kinerja keamanan di pantau (refer to point 6.3c) dan di laporkan secara bulanan di dalam Security Performance
Report.
Terlampir
g Apakah anda mencatat insiden kendaraan?
Do you record vehicle incidents?
Seluruh insiden kenderaan yang terkait dengan kegiatan patrol PT. GAPARA selalu dicatat dalam Incident Report.
Terlampir.
6.4 Investigasi dan Tindak Lanjut Insiden K3LL
SHE Incident Investigation and Follow Up
a Insiden K3LL apa saja yang diinvestigasi?
What kind of SHE incidents are investigated?
b Proses apa yang digunakan untuk menginvestigasi insiden K3LL?
What process is used to investigate the SHE incident?
c Siapa yang melakukan investigasi insiden k3LL?
Who does investigate SHE incident?
d Bagaimana temuan-temuan dari investigasi insiden ditindaklanjuti untuk memastikan pencegahan yang
efektif agar insiden yang serupa tidak terulang kembali?
How the incident investigation findings are followed-up to ensure the effective prevention is implemented to avoid
any similar incident repeated?
Temuan investigasi dalam rangka perbaikan untuk memastikan kejadian serupa tidak terulang kembali melalui:
- Stand down meeting.
- Daily Tool Box meeting dengan subjek materi hasil investigasi dan rekomendasi.
- Weekly SHE meeting untuk memastikan progress rekomendasi investigasi di implementasikan
sesuai target yang telah di tentukan.
- Management Walkthrough.
Terlampir.
MANAGEMENT SYSTEM
e Bagaimana pelajaran yang diperoleh dari suatu insiden dikomunikasikan kepada semua personil yang
relevan?
How is the lesson learned from any incident communicated to all relevant personnel?
PT. GAPARA mengkomunikasin suatu insiden menjadi sebuah pelajaran melalui :
- Safety Stand down meeting untuk insiden kategori fatality dan severe.
- SHE Buletin melalui email dan papan pengumuman.
- SHE Daily Tool Box Meeting.
Terlampir.
6.5 Insiden yang Harus Dilaporkan sesuai Undang-undang dan Catatan Ketidakpatuhan
Incident shall be Reported by Company regarding Regulations and Non-compliance Record
a Pernahkah perusahaan anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan dalam hal
insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan, badan yang
berwenang dalam K3LL, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan di bawah undang-
undang K3LL selama lima tahun terakhir ini?
Have your company experienced in a situation that must repair or publish prohibition notice in the case of
incidents/adverse events that are legal by the relevant national bodies, regulatory agencies in K3LL, or other law
enforcement authorities or sued under the SHE legislation over the past five years?
PT. GAPARA tidak pernah mendapatkan teguran serta keharusan perbaikan daro Lembaga K3LL yang
berwenang dalam lima tahun terakhir.
7 Audit dan Tinjauan Manajemen SMK3LL
Audit and SHE Management Review
7.1 Audit
Audit
a Apakah anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3LL?  “Ya”;  “Tidak”.
Jika “Ya”, lampirkan.
Do you have any written policy about SHE audits?  ”Yes, ”No”. If “Yes”, please attach.
Iya, Prosedur audit internal K3LL
b Siapa yang terlibat dalam melakukan Audit k3LL? Bagaimana anggota tim audit dipilih agar memiliki
keahlian khusus dan independen dari aktifitas-aktifitas yang di audit? Apa kualifikasi yang dipersyaratkan
untuk menjadi auditor?
Who was involved in conducting SHE audits? How do audit team members were chosen to have special expertise
and independent from the activities audited? What qualifications are required to become an auditor?
Diatur dalam prosedur audit internal K3LL, menetapkan tim auditor internal setelah dilaksanakan training internal
audit
c Bagaimana perusahaan anda menjadwalkan audit K3LL dan apa saja ruang lingkup audit? Misalnya
internal, kepatuhan peraturan, supplier/kontraktor, implementasi sistem manajemen K3LL
How do your company schedule SHE audit and what is the scope of audit? For example internal, regulation
compliance, supllier/ contractor, SHE management system impementation.
Diatur dalam prosedur audit internal K3LL,program audit tahunan dan jadwal audit internal, inspeksi subkontraktor,
audit cheklit, CPAR, LKT dan daftar audit.
d Bagaimana manajemen menindaklanjuti temuan-temuan audit dan memastikan efektifitas tindaklanjut
temuan tersebut?
How does management follow up audit findings and ensure the effectivitiy of these follow up?
CPAR, LKT
7.2 Tinjauan Manajemen dan Tindaklanjut
Management Review and Follow-up
a Apakah anda mempunyai prosedur tertulis mengenai tinjauan manajemen sistem manajemen K3LL? Jika
“YA”, lampirkan dokumennya.
Do you have any written procedures regarding SHE Management System management review? If “YES”, please
attach the document.
Iya, Prosedur tinjauan manajemen
b Seberapa sering tinjauan sistem manajemen K3LL dilakukan dan siapa yang terlibat dalam proses
tersebut
How often is the SHE management system reviewed and who is involved in that process?
MANAGEMENT SYSTEM
1 tahun sekali minimal

c Bagaimana rencana pengendalian diidentifikasi, upaya-upaya perbaikan dicatat dan ditelusuri agar
tindaklanjut dapat berjalan efektif?
How the control plan is identified, the remediation efforts are recorded and tracked so that the follow-up run
effectively?
Action plan dan NCR
8 Manajemen K3LL - Pencapaian Lainnya
SHE Management – Other Achievement
8.1 Sertifikasi Sistem Manajemen K3LL
SHE Management System Certification
Berikan informasi mengenai sertifikasi yang pernah anda terima dari badan sertifikasi.
Give the information about the certification you received from the certification body.
Sertifikasi ISO 9001:2015,18001:2007 dan 45001:2018
8.2 Keanggotaan Asosiasi
Association Membership
Jelaskan sejauh mana partisipasi perusahaan anda pada organisasi-organisasi industri, perdagangan dan
pemerintahan yang relevan.
Describe the extent to which your company participation in relevant industry organizations, trading and
government.
Memiliki keikut sertaan dengan ABUJABI dan KADIN
8.3 Ciri-ciri Tambahan Sistem Manajemen K3LL
Additional Features SHE Management System
Apakah organisasi anda (global, regional atau lokal) mempunyai ciri-ciri atau kekhususan lain yang
belum dijelaskan pada kuesioner ini?
Is your organization (global, regional or local) has other characteristics or specificity which have not been described
in this questionnaire?
Keikutsertaan dan BPJS
9 Informasi Spesifik Perusahaan
Company Specific Information
Bagian ini tidak dinilai. Star Energy dapat meminta informasi spesifik apa saja yang diperlukan untuk
mengevaluasi mitra kerja.
This section is not assessed. Star Energy can request any specific information needed to evaluate business partners.

Appendix II.1 Contractor Pre-Assessment Questionnaire

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Appendix II.1 Contractor Pre-Assessment Questionnaire

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANAGEMENT SYSTEM

CONTRACTOR SAFETY, HEALTH, AND ENVIRONMENTAL

Kontraktor/Contractor : PT Garda Paksi Nusantara

Profil Kontraktor/Contractor Profile :

Perusahaan mengharapkan bahwa Anda: Company expects that you:

Please return the completed form to:

Panitia Pengadaan/ Bid Committee

Wisma Barito Pacific Tower A 11th Floor

Tanggal :__________________ Jam :______________________

GENERAL INFORMATION / KETERANGAN UMUM

2. Officer Name Years with company

B. Principal Company Name

5. Under Current Management since (date)

8. Are you self-insured for Worker’s Compensation Insurance?  Yes  No

11. Form of Business

COMPANY WORK HISTORY / RIWAYAT PEKERJAAN PERUSAHAAN

Customer/Location Type of Work Size (in US$ M) Customer Contact Phone

14. Major jobs completed in the past 3 years

Customer/Location Type of Work Size (in US$ M) Customer Contact Phone

If Yes, please attach the details  Yes  No

If Yes, please attach the details  Yes  No

No. KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

3.4 Pemenuhan Kompetensi K3LL

internal, dan safety patrol.

4.3 Bahaya terhadap Keselamatan Kerja

Personal Protective Equipment

Terlampir laporan pelaksanaan program diatas.

e Bagaimana anda melaporkan dan memperbaiki kelemahan-kelemahan yang teridentifikasi?

- SHE Tool Box Meeting.

6.2 Indikator Kinerja K3LL

Terlampir uuntuk laporan diatas.

d Bagaimana dan insiden near miss apa saja yang dilaporkan?

1 tahun sekali minimal

Anda mungkin juga menyukai

Tanggal : Jam :____