PERTAMINA RU V

BALIKPAPAN

HSE PLAN CONTRACTOR

PROJECT : PENYEDIAAN TENAGA KERJA JASA PENUNJANG LAYANAN IT
RU-V BALIKPAPAN UNTIL
CONTRACTOR : PT. PATRA UTAMA MANDIRI
LOCATION : PT. PERTAMINA RU V BALIKPAPAN
CONTRACT NO. :

REV. DESKRIPSI DATE APPROVED

PT. PATRA UTAMA MANDIRI PERTAMINA RU V

Prepared by Check by Approved Approved by

by
0
 DAFTAR ISI

1. PROFIL PERUSAHAAN
2. DATA PROYEK
3. ALAT TRANSPORTASI KILANG
4. PERALATAN YANG DIGUNAKAN
5. PENGELOLAAN ASPEK HSE
a. POTENSI BAHAYA UTAMA PEKERJAAN
b. JOB SAFETY ANALYSIS
6. PROSEDUR KERJA YANG DIGUNAKAN
7. PERIJINAN YANG DIPERLUKAN
8. STRUKTUR ORGANISASI PROYEK
9. KOMPETENSI PEKERJA YANG TERLIBAT
10. CURRICULUM VITAE PETUGAS HSE
a. DATA & IDENTITAS
b. PENGALAMAN DI BIDANG HSE
c. PELATIHAN HSE YANG PERNAH DIIKUTI
d. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PERSONIL
11. KEBIJAKAN HSE
12. KEBIJAKAN OBAT TERLARANG DAN ALKOHOL
13. KOMITMEN HSE KONTRAKTOR
14. PROGRAM INSPEKSI/KUNJUNGAN MANAGEMENT SELAMA PROYEK
15. PROGRAM INSPEKSI
16. PROGRAM PELAPORAN INSIDEN
17. ALUR PELAPORAN INSIDEN DAN KEADAAN DARURAT
a. ALUR PELAPORAN INSIDEN
b. ALUR PELAPORAN KEADAAN DARURAT
18. KEADAAN DARURAT
a. NOMOR TELPON KEADAAN DARURAT
b. RUMAH SAKIT RUJUKAN
19. RENCANA PROMOSI HSE
20. RENCANA PEMERIKSAAN KESEHATAN
21. DATA HISTORI PROYEK
22. ASPEK SAFETY
a. READINESS STOCK APD
b. READINESS ALAT KESELAMATAN LAIN
23. KEY PERFORMANCE INDIKATOR (KPI)
24. PERUBAHAN HSE PLAN
LAMPIRAN
 HSE PLAN
Nama Proyek : Penyediaan Tenaga Kerja Jasa Penunjang Layanan IT RU-V Balikpapan Unit
( September 2020 )

1. PROFIL PERUSAHAAN

 Nama Perusahaan : PT PATRA UTAMA MANDIRI

 Nama Direktur : DEWI WAHYUNI S
 Nama Pengawas HSE : Novri Supiatman
 Alamat Perusahaan : Jl. Letjend. Soeprapto No.69 Balikpapan
 Telepon / Fax. : 0542-8507118
 Alamat Email : pumblpp@yahoo.co.id

2. DATA PROYEK

 Nama Pekerjaan : Penyediaan Tenaga Kerja Jasa Penunjang Layanan IT RU-V Balikpapan Unit
 Nomor Tender :
 Resiko Kerja : High Risk / Medium Risk / Low Risk
 Lokasi Pekerjaan : PT Pertamina RU V Balikpapan
 Lama Pekerjaan :
 Jumlah Pekerja : 24 Orang

3. ALAT TRANSPORTASI DALAM KILANG

Tahun
No Jenis Kendaraan Tipe Kendaran Jumlah
Pembuatan
1. Alat Transportasi Manusia - -
2. Alat Transportasi Manusia & Barang Pick up - -
3. Alat Transportasi Barang - - -
4. Alat Transportasi Barang - -

4. PERALATAN YANG DIGUNAKAN

No Nama Alat Jumlah Potensi Bahaya

1 Coverall

2 Safety Helmet

Safety Shoes
3

Masker Debu
4

Sarung tangan
5

Kacamata Safety
6
5. PENGELOLAAN ASPEK HSE

a. Potensi Bahaya Utama Pekerjaan : Potensi bahaya kelelahan (fatigue), Tertusuk benda tajam, Bahaya Fisik Lainnya (Terpelest, Tersandung,
Trejatuh, dll), posisi ergonomi tubuh yg salah.

b. Draft Job Safety Analysis :

Perkiraan
Peralatan yang Jenis Rencana
No Tahapan Kerja Bahaya Pencegahan APD yang Diperlukan Jumlah
digunakan Limbah Pengelolaan
Limbah
I PERSIAPAN
 Menyiapkan  Ijin kerja tidak  Membuat ijin kerja yang telah  Coverall
administrasi ijin kerja, sesuai dengan didiskusikan dengan construksi dan  Safety Helmet
JSA, Badge pekerja, jenis pekerjaan Bagian Laboratorium Pertamina RU V  Safety Shoes
MCU, Kick Of Meeting, serta telah di approval oleh HSSE RU V  Masker Debu
man power, materials  JSA tidak  Sarung tangan
dan tools dipahami oleh  JSA disampaikan kepada pekerja pada  Kacamata
pekerja saat tool box meeting/safety talk Safety

 Menyiapkan alat  Peralatan  Maping kelayakan alat kerja melalui

keselamatan kerja dan dalam kondisi HSSE RU V dan ijin masuk peralatan
gunakan dalam setiap kurang baik melalui security RU V
melaksanakan suatu dan tidak
pekerjaan, serta sesuai
melapor kepada fungsinya
perusahaan
 Kegagalan  Yakinkan bahwa pekerja yang akan
Personil dipekerjakan dalam kondisi Fit To Work
dengan hasil MCU dari ON Site clinic
RU V

 Menyiapkan  Yakinkan APD yang diberikan pada

APD untuk pekerja dalam kondisi baik dan sesuai
 Kontraktor para pekerja dengan potensi bahaya pekerjaan
menghubungi
pengawasan PT.
Pertamina RU V yang
ditunjuk untuk
membicarakan teknis
pelaksanaan pekerjaan
II TAHAPAN PEKERJAAN
II  Support IT / Membatu  Fatigue  Yakinkan agar pekerja dalam keadaan  Coverall
seluruh pekerjaan IT (kelelahan) Fit To Work dengan melakukan Daily  Safety Helmet
Check Up  Safety Shoes
-Administrasi Support  Masker Debu
 Bahaya fisik  Yakinkan kepada pekerja agar dalam  Sarung tangan
-Billing & Inventory lainnya bekerja selalu mempergunakan  Kacamata
Support (Terpeleset, prosedur kerja yang aman serta dalam Safety
tersandung, melakukan pekerjaan untuk selalu fokus
-Creative Technology terjatuh) dan membersihkan area sekitar kerja
dari material maupun peralatan dan
support Engineer
dapat menimbulkan potensi bahaya
-Network Support
 Yakinkan pada pekerja agar selalu
Engineer
menggunakan masker debu saat
 Paparan debu bekerja
-Service desk
halus (debu
semen)
-Sound system Support
 Yakinkan pada bekerja agar
Engineer  Posisi memperhatikan posisi ergonomi tubuh
ergonomi yang benar saat bekerja di depan
-Telephone Support tubuh yang computer
Engineer salah saat  Yakinkan pada pekerja dalam bekerja
bekerja selalu menggunakan APEDI yang
dengan kondisinya layak
komputer

 Pastikan pekerja untuk selalu mematuhi

 Khusus pada masa
Pandemi saat ini
 Bahaya protokol kesehatan
penularan  Menggunkan Masker
Covid-19  Menjaga Jarak
 Mencuci tangan setip selesai
berkatifitas
 Melakukan chek suhu tiap pagi di
pintu masuk kilang
 III Finishing
 Pekerjaan pembersihan  Fatigue  Melakukan tensi setiap hari sebelum  Coverall
area kerja (kelelahan) melakukan aktifitas pekerjaan  Helm Safety
 Kacamata safety
 Paparan debu  Pastikan selalu menggnakan masker  Sepatu safety
debu  Sarung tangan
 Masker debu
 Bahaya fisik  Berprilaku kerja aman dan fokus dalam
lainnya bekerja terhadap area sekitar kerja dan
(terpeleset, merapihkan sekitar area kerja
tersandung,
terjatuh) Bekerja di bawah pengawasan

safetyman

Draft JSA ini ditinjau bersama oleh :

Balikpapan, 02 Oktober 2020
Perwakilan Kontraktor Safety Officer Direksi Pekerjaan GSI / Pemilik Area
PT. Patra Utama Mandiri

( Dewi Wahyuni. S ) ( Novri Supiatman ) (Nama : ) (Nama : )

6. PROSEDUR KERJA YANG DIGUNAKAN
 Prosedur Pelaporan dan investigasi kecelakaan
 Posedur Keadaan darurat
 Prosedur Pengelolaan limbah
 Prosedur Bekerja di ketinggian
 Prosedure penanganan chemical/ bahan kimia berbahaya yang digunakan
 Prosedur lifting dan rigging
 Prosedure Pengoperasian alat

7. PERIJINAN YANG DIPERLUKAN

No Perijinan Data yang Diperlukan

1. Ijin masuk pekerja Data pekerja, pas photo, foto kopi KTP, memo perijinan, dll
2. Ijin Masuk Kendaraan Data kendaraan, foto copy STNK, bukti kuer, data
pengemudi, memo perijinan, dll.
3. Ijin menggunakan peralatan Data peralatan, memo perijinan dll.

8. STRUKTUR ORGANISASI PROYEK

DIREKSI PEKERJAAN
PERTAMINA RU V

PENGAWAS PEKERJAAN
Pertamina RU V Balikpapan - IT

Safetyman

Pekerja

9. Kompetensi Pekerja yang terlibat

NO Nama Jabatan Kompetensi yang dimiliki
01
02
03
04
05
06

10. Curiculum Vitae petugas HSSE

a. Data & Identitas
 Nama : Novri Supiatman
Alamat : Jl Gunung empat rt. 13, no. 46, kel. Margomulyo, kec. Balikpapan barat
No. Telp : 081357218884
Usia : 34 th
Pendidikan : D-III
Status Pegawai *) : Permanen / Temporary
Lama bekerja sebagai Petugas HSE : 1 th
b. Pengalaman di Bidang HSE

Periode Nama
No Posisi Nama Pekerjaan Lokasi
Kerja Kontraktor
1 6 Bulan Petugas PT Karya Patra Proyek tenaga kerja pembantu PT Pertamina
HSE Abadi Land preparation di fungsi site RDMP RU V
construction RDMP RU V
balikpapan

c. Pelatihan HSE yang pernah diikuti

Waktu / Jenis Training

No Judul Training Penyelenggara Training
Periode (Sertifikasi / Non)
1 10-25 Calon Ahli K3 PT Harta Rabelindo Sertifikat AK3 Umum
Agustus Umum
2018

d. Tugas dan Tanggung Jawab Personil

Menyediakan dukungan teknis serta pedoman kepada jajaran manajemen untuk semua aktivitas HSE. Bertanggungjawab
memperkenalkan sistem K3LL, serta menilai, memantau aktivitasnya, dan memasyarakatkan K3LL.

Balikpapan, 02 Oktober 2020

Petugas HSE Direktur Perusahaan

(Novri Supiatman) (Dewi Wahyuni. S)

11. KEBIJAKAN HSE

Terlampir
12. KEBIJAKAN PENGGUNAAN OBAT TERLARANG DAN ALKOHOL
Terlampir

13. Komitmen HSE Kontraktor

KOMITMEN HSSE
Bahwa dalam semua pekerjaan akan dilaksanakan dengan cara yang sungguh – sungguh memperhatikan keselamatan kerja
agar dalam setiap pekerjaan para pekerja akan selamat serta memberikan manfaat kepada PT. Patra Utama Mandiri. Semua
pihak harus memberikan perhatian khusus demi tercapainya lingkungan kerja yang sehat bebas dari kecelakaan dan cidera
melalui praktek yang aman secara konsisten
Setiap lini manajemen bertanggung jawab atas dipatuhinya peraturan yang tercantum dalam aturan sistem manajemen
kesehatan dan keselamatan kerja, tetapi yang lebih penting lagi adalah semua pihak dituntut untuk menggunakan tata cara
kerja yang aman demi kepentingan diri sendiri, kawan sekerja maupun masyarakat.
Jika ada cara kerja yang belum benar untuk suatu pekerjaan, harus dikonsultasikan dengan supervisor/penyedia untuk
memperoleh instruksi khusus, menjaga lingkungan kerja yang bebas dari kecelakaan dan cidera merupakan suatu elemen
integral dari perusahaan. Hal ini sangat penting bagi suksesnya pencapaian sseluruh tujuan.
Sasaran dari program Keselamatan kerja adalah menanamkan sikap sadar Keselamatan kerja pada diri kita sehingga
menjadi bagian integral dari kehidupan kita, baik didalam maupun diluar tugas, Keselamatan Kerja ini kemudian akan
menjadi bagian dari kehidupan keluarga kita dan mendorong tumbuhnya sikap mengutamakan Keselamat Kerja dalam setiap
tindakan.

Balikpapan 02 Oktober 2020

PT. Patra Utama Mandiri

Dewi Wahyuni. S
Direktur

14. Program Inspeksi / Kunjungan Manajement Selama Proyek

 Jadual inspeksi terlampir

15. Program inspeksi yang direncanakan

NO Jenis Inspeksi Periode PIC
01 Inspeksi APD Setiap hari sebelum memulai pekerjaan Safetyman
02 Inspeksi SIKA Setiap hari sebelum memulai pekerjaan Safetyman
03 Inspeksi Lokasi Kerja Setiap hari setelah selesai melakukan Seluruh pekerja
/ GHK pekerjaan
04 Inspeksi peralatan Setiap hari sebelum memulai pekerjaan Pengawas
Kerja kontraktor
05 Inspeksi Tools Minimal setiap 1 bulan sekali Pengawas
Kontraktor

16. PROGRAM PELAPORAN INSIDEN

Terlampir

Ketentuan :

1. Kontraktor pelaksana wajib melaporkan seluruh kejadian / insiden yang terjadi di lokasi pekerjaan ke
direksi pekerjaan dan fungsi HSSE

2. Kontraktor wajib membuat laporan awal kejadian / insiden dan dilaporkan ke Direksi pekerjaan dan
fungsi HSSE

3. Form laporan awal kejadian / insiden sesuai dengan format milik kontraktor (format form harus
mencakup : waktu kejadian, lokasi kejadian, judul kejadian, aktifitas saat kejadian, tingkat keparahan
kejadian,

17. Alur Pelaporan Insiden dan Keadaan Darurat

a. Alur Pelaporan Insiden

Safetyman

..........................

Saksi saat kejadian Direksi pekerjaan Fungsi HSSE RU V

.................................. .................................. ..................................

Pengawas kerja

..........................

b. Alur Pelaporan Keadaan Darurat

Safetyman Direksi Pekerjaan

.......................... ..................................

Saksi saat kejadian Direktur Kontraktor

.................................. ..................................

Fungsi HSSE RU V
Mandor
..................................
..........................

18. KEADAAN DARURAT

 a. Daftar noomor telepon keadaan darurat
NO. Nama & Nomor Telepon Jabatan
01. Nama : Khusaini Akhmad
No. Office : Direktur PT. PATRA UTAMA MANDIRI
Mobile : 082149408974
02. Nama : Novri Supiatman
Office : SAFETY OFFICER
Mobile : 081357218884
03. Nama : Lydia Sulistyowati
Office : GENERAL SUPPORT MANAGER
Mobile :

b. Rumah sakit rujukan

No. Rumah sakit dan Nomor telepon
01. Nama ruah sakit yang dirujuk : RSPB Balikpapan
Alamat :
Nomor Telepon :

19. Rencana Promosi HSE

Pemasangan spanduk dan banner K3 dilokasi area kerja
20. RENCANA PEMERIKSAAN KESEHATAN
Melakukan pemeriksaan kesehatan untuk seluruh pekerja sebelum pelaksanaan proyek atau sebelum melakukan pekerjaan ke
instansi yang terkait.

21. DATA HISTORIS PROYEK

Bulan & Tahun Jumlah Jumlah
No Nama Proyek Lokasi Proyek
Pekerjaan Pekerja Insiden

22. ASPEK SAFETY

a. Readiness Stock APD
Item Helm Safety Sepatu Coverall Kacamata Masker Sarung Ear Plug/ Ear
Tangan Muff
Stock 10 10 10 25 100 100 25

b. Readiness Alat Keselamatan Lain

No Nama Alat Ada/Tidak Ada Jumlah

1. Body Harness Ada 3 Unit
2. Apron Las Tidak Ada
3. Kacamata Las Tidak Ada
4. Half Mask Tidak Ada 1 Pcs
5. Full Mask Tidak Ada
6. APAR Ada 9 Unit
7. Dll.
*) Lingkari nilai yang sesuai.

TOTAL NILAI HSE PLAN

 Key Performance Indicator (KPI)

No Item Rencana Aktual Evidence Keterangan

01 Jumlah pekerja Orang Absensi
02 Jumlah Jam Kerja Data jam kerja

LAGGING INDICATOR
No Item Target Actual Evidence Keterangan
03 Fatal 0 Angka total kasus

04 Jumlah Berdampak besar

05 Jumlah Berdampak sedang

06 Jumlah Berdampak kecil

07 First aid case 5% total pekerja x hari Laporan

kerja
LEADING INDICATOR
08 Safety Talk/Toolbox Meeting Setiap pagi Daftar hadir &
laporan
09 HSE Meeting Tiap Bulan Laporan & notulen
rapat
10 Pelaporan HSE Tiap Bulan Laporan

11 SWAT oleh Management Min. 1x/Bulan Laporan SWAT

Kontraktor
12 Tindak lanjut Temuan HSE Min. 95% closed
13 Pelanggaran PPE Max. 5% total pekerja x Laporan
hari kerja
14 Pelanggaran Hygiene Industry Max. 5% total pekerja x
hari kerja
15 Pelanggaran Pengelolaan Sampah Max. 5% total pekerja x
hari kerja
16 Jumlah safety violation Max. 5% total pekerja x
hari kerja
17 % Safe PPE Min 95% Laporan Observasi
18 % Safe PTW Min 95% Laporan Observasi
19 Near Miss 5% total pekerja x hari Laporan Near Miss
kerja
20 Laporan HSE Kontraktor (minimal mencakup HSE Plan) Pengumpulan Laporan 2
minggu setelah
pekerjaan selesai

Demikian HSE Plan ini disusun dan direncanakan untuk kami patuhi, dan apabila terjadi pelanggaran maka kami bersedia ditindak
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Balikpapan, 02 Oktober 2020

Disiapkan Oleh, Penanggung Jawab Proyek
HSE Officer PT Patra Utama Mandiri Direktur PT Patra Utama Mandiri

(Novri Supiatman) (Dewi Wahyuni. S)

 PERUBAHAN HSE PLAN

No Item Perubahan

Demikianlah HSE Plan ini telah dibuat dan disepakati bersama untuk selanjutnya dipergunakan sebagai acuan dalam penilaian kinerja Kontraktor. Bilamana dalam pelaksanaan HSE Plan ini
terdapat pelanggaran maka akan diberlakukan sanksi sesuai dengan peraturan PT. Pertamina (Persero) yang berlaku.
Balikpapan, 02 Oktober 2020
Perwakilan Kontraktor Safety Officer Direksi Pekerjaan GSI / Pemilik Area
PT.Patra Utama Mandiri

(Dewi Wahyuni. S) (Novri Supiatman) (Nama : ) (Nama : )