LAPORAN

INSIDEN DAN INVESTIGASI

NOMOR :
LOKASI : Kantor Pusat Unit Usaha HAL : 01 / 02

I. LAPORAN INSIDEN / SAKIT

2. Keadaan cuaca
1. Keterangan Kecelakaan Nearmiss Mayor Properti Lingkungan
Hari kejadian : Jam kejadian : Cerah Hujan

Tanggal kejadian : Lokasi kejadian : Mendung ............

3. Data Insiden Personil 4. Kondisi Korban 5. Status Korban / Material Insiden

Kecelakaan Karyawan / Staff BJA

Nama Korban : Luka ringan Pekerjaan :

Identitas KTP / SIM No. : Luka berat Bagian :
Usia Korban : Meninggal

Alamat : Sakit Pekerja Subkon / Mandor

Sakit ringan Pekerjaan :

Sakit berat Mandor :

6. Data Insiden Peralatan / Tumpahan Meninggal Subkon :

Nama Peralatan / Bahan :

No / Type Peralatan-Bahan :

7. Pelatihan yang telah dilakukan

Induction HSE Pelatihan

8. Dokumen terkait

Prosedur Kerja Instruksi Kerja MSDS JSEA

9. Perawatan yang dilakukan

P3K Medis Fatality

10. Jenis kecelakaan Kestroom Gangguan Kesehatan Terhimpit / tergencet

Tertabrak Tertusuk Tertimpa / kejatuhan

Tenggelam Tergores Emergency

Terbakar / Ledakan Terpeleset / tersandung

11. Dampak Kecelakaan Kerusakan Peralatan Kebakaran / Ledakan Tumpahan / Kontaminasi

Luka Robek Luka Terputus Terkilir / Keseleo

Luka Memar Retak / Patah Tulang

12. Dampak Kesehatan Demam Sakit mata Sakit pernafasan Pusing

Iritasi Kulit Keracunan Mual / muntah

13. Bagian tubuh yang cidera / sakit Kepala Leher Badan Kanan

Mata Punggung Tangan / jari tangan Kiri

Muka / wajah Dada Kaki / jari kaki Keduanya

Telinga Perut Organ bagian dalam

14. Uraian insiden ( Jelas dan singkat )

15. Petugas dan saksi yang dihubungi / ada saat kejadian insiden

No. Nama Saksi Jabatan Perusahaan / Mandor Tanggal Jam TTD

1.

2.

3.

4.
 HAL : 02 / 02

II. INVESTIGASI (Disi oleh team investigasi)

1. Jabarkan urutan kegiatan sehingga terjadi insiden :

2. Sebutkan kondisi/kegiatan yang jika tidak dilakukan, maka insiden tidak terjadi :

3. Faktor utama penyebab insiden :

( A ) Perbuatan yang berbahaya (unsafe acts) ( B ) Faktor Manusia (personal factor)
1. Tidak pakai alat pelindung keselamatan 1. Kekurangan pengetahuan/skill
2. Pemakaian alat kerja yang salah 2. Motivasi kerja yang kurang baik
3. Tidak menjalankan Instruksi Kerja 3. Kondisi fisik yang kurang baik
4. Melakukan pekerjaan yang bukan tanggung jawabnya 4.Bentuk fisik yang tidak memadai
5. Lainnya …… 5. Lainnya ……
( C ) Kondisi yang berbahaya (unsafe conditions) ( E ) Faktor Pekerjaan (job factor)
1. Kebakaran atau ledakan 1. Pembelian alat/material yang salah
2. Suhu yang panas 2. Perwatan alat yang kurang baik
3. Peralatan K3 yang kurang memadai 3. PK/IK yang kurang memadai
4. Kegagalan alat kerja atau material 4. Kegagalan komunikasi
5. Lainnya……. 5. Lainnya ……
( F ) Kegagalan sistem manajemen (system failure)
1. Tidak ada sistem manajemen
2. Prosedur tidak diimplementasi
3. Lainnya
4. Faktor penyebab lainnya :

5. Tindakan korektif yang perlu dilakukan : )

No Rencana Tindakan Korektif PIC Due Date Verifikasi

1
2
3
4
5
6

Keterangan ( Bila hasil verifikasi belum close)

No Keterangan TTD
1
2
3
4
5

6. Kehilangan hari kerja / loss time akibat kecelakaan / sakit atas korban :
Tdk Ya Kehilangan Hari Kerja dihitung jika korban memerlukan perawatan dan tidak dapat bekerja.
( contoh : Jika korban tidak bekerja 1 hari, maka Kehilangan Hari Kerja = 1 hari atau jika korban tidak dapat
- Hari
bekerja selama 2 hari maka Kehilangan Hari kerja = 2 hari dan seterusnya)

III. PENYELESAIAN
1. Proses penyelesaian dan yang telah dilakukan terhadap korban / wali korban :

Pengobatan Asuransi Aspek hukum Ganti rugi / santunan

Proses penyelesaian kasus kecelakaan / sakit tersebut telah diatasi dan dinyatakan telah selesai dengan tuntas

Data-data terlampir

2. Team Penyelidik
Keterangan Nama Team Penyelidik TTD
a. Saksi
b. Leader / Supervisor Korban
c. HSE Koordinator / HSE Officer
d. Plant / Projek / Site Manager
e.

Laporan ini dibuat pada Hari : Tgl : Jam :

Dibuat oleh, Mengetahui,

Safety Officer Ketua Kopekta Up V Kilang Mandiri

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)