IZIN BEKERJA DIKETINGGIAN

INFORMASI UMUM *
Nama Perusahaan PT DARMA HENWA Lokasi Proyek WEST KINTAP PROJECT

Departemen / Seksi Pengawas

LOKASI DAN WAKTU *

No. Register Izin

Tanggal Waktu Penerbitan Izin

Lama Pekerjaan
Lokasi Pekerjaan / No Instalas /
No Unit
Deskripsi Tugas

Peralatan Khusus Yang

Diperlukan

Bahaya Yang Berhubungan

Dengan Tugas
Nama Personil Yang Diberi Izin
& ID
No JSEA / SOP & Judul

Pengawas HOD Penaggung Petugas Tanggap Head of HSE Penanggung Jawab

Pekerjaan Jawab Pekerjaan Darurat Department Operasi

Nama: Nama: Nama: Nama: Nama:

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Keterangan: * diisi saat rencana pekerjaan akan dilakukan.

Beri tanda ceklis atau silang X atau “N/A” pada kolom di sebelah item inspeksi.
• Apabila ditandai dengan tanda silang, maka beri penjelasan pada kolom catatan
 atau
NO ITEM INSPEKSI ** X atau CATATAN
N/A
Apakah personil telah mengikuti pelatihan bekerja
1
diketinggian?

2 Apakah personil yang terlibat dalam kondisi bugar?

Apakah piranti bekerja diketinggian telah di

3
inspeksi dan layak?

WKP-HSE-FORM-93 Halaman 1 dari 2

REVISI 00
Dokumen Tidak Terkendali Jika Dicetak
 IZIN BEKERJA DIKETINGGIAN

 atau
NO ITEM INSPEKSI ** X atau CATATAN
N/A
Apakah anchor point dalam kondisi yang layak
4
untuk pekerjaan?
Apakah terdapat akses naik dan turun yang
5
memadai?
Apakah radio komunikasi berfungsi dengan baik
6
dan terhubung dengan petugas tanggap darurat ?
Apakah peralatan tangan telah diamankan dan
7
terhindar dari potensi terjatuh.

Keterangan: ** diisi sebelum pekerjaan dimulai.

• Pengawas dan Petugas Tanggap Darurat harus menandatangani formulir penyelesaian pekerjaan ini.
• Semua salinan dokumentasi pekerjaan ini harus dikumpulkan dan diserahkan ke Dept HSE setelah
pekerjaan selesai.
Tanggal :
Pengawas Pekerjaan
(Tanda tangan)
Nama:
Petugas Tanggap Darurat Tanggal :

(Tanda tangan)
Nama:

WKP-HSE-FORM-93 Halaman 2 dari 2

REVISI 00
Dokumen Tidak Terkendali Jika Dicetak